幼儿急性胃炎的脱水病症排查

主诉

呕吐半天

现病史

现病史: 半天前进食过多后出现呕吐，5次，呈非喷射性，呕吐物胃内容物，量多少不一，最后一次是胆汁样物质少量。无发热、咳嗽，无流涕，无精神萎靡，排气情况不详。家属给予“消食片”1次，无减轻，现为求得进一步治疗来我院门诊，查血常规及CRP:白细胞 20.74 10^9/L, 中性粒细胞百分比 87.9 %, 淋巴细胞百分比 6.5 %, 红细胞 4.64 10^12/L, 血红蛋白 113 g/L, 血小板 376 10^9/L, C反应蛋白 8.90 mg/l,腹部超声:肠腔未见异常，肠管无扩张。以“胃肠功能紊乱、急性上呼吸道感染”收住院。病后精神可，食纳欠佳，大便呈糊状，小便正常。

既往史

既往史: 2天前患儿摔伤史，具体不详，家长未看诊。平素体健，无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血史，无肝炎、结核等传染病史及其接触史，预防接种随当地计划进行。    个人史:第1胎，第1产，足月顺产，无窒息抢救史，母乳喂养，辅食已加，现普食。 6月会坐， 10月会站， 5月出牙， 1岁会走。    家族史:父母均体健，非近亲结婚，无家族中遗传性及传染性疾病。

查体

T: 37.8℃，P: 130次/分，R: 30次/分，BP: 70/45/mmHg。

一般情况: 发育正常，营养良好，急性病容，无脱水貌。表情自如，体位自动，神志清楚，精神欠佳，查体合作。 皮肤黏膜: 色泽正常，无皮疹、无皮下出血、无肝掌、无水肿、无蜘蛛痣，毛发分布正常，皮肤温度高于正常，皮肤弹性正常。 淋 巴 结: 浅表淋巴结无肿大。 头    部: 头颅:大小正常，无畸形。          眼:正常，结膜正常，无巩膜黄染，角膜正常，瞳孔等圆等大，瞳孔对光反射灵敏。          耳廓:正常，无外耳道异常分泌物，乳突无压痛，听力无障碍。          鼻:无鼻翼煽动，无异常分泌物，无鼻窦压痛。          口腔:唇正常，粘膜正常，舌正常，齿正常，双侧扁桃体无肿大，咽充血。 颈    部: 无颈项强直，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常。 胸    部: 胸廓正常，无胸骨压痛，乳房正常。          肺:视诊:呼吸运动正常。触诊:语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸音粗，无啰音，无痰鸣音，无哮鸣音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。          心:视诊:心尖搏动正常，无剑突下搏动，心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常，无震颤。叩诊:心脏相对浊音界正常。 听诊：心律整齐，心音正常，无附加心音， 无杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。 腹    部: 视诊：外形正常，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕。触诊：全腹柔软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征：阴性，脾脏未触及，肾脏未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线5肋间，无叩痛，移动性浊音阴性。         听诊：肠鸣音正常，每分钟5次，无气过水声。 直肠肛门: 正常。 外生殖器: 外观无畸形。 脊柱四肢: 正常。 神经系统: 生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

血常规及CRP:白细胞 20.74 10^9/L, 中性粒细胞百分比 87.9 %, 淋巴细胞百分比 6.5 %, 红细胞 4.64 10^12/L, 血红蛋白 113 g/L, 血小板 376 10^9/L, C反应蛋白 8.90 mg/l； 腹部超声: 腹腔未见异常。

初步诊断

急性胃炎,急性咽峡炎

诊断依据

诊断依据：1.患儿以“呕吐半天”为代主诉入院。2.查体：T37.8℃，精神欠佳，反应可，皮肤无皮疹及出血点，口唇无发绀，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹软，无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾不大，肠鸣音5次/分，四肢活动可，神经系统查体均为阴性；3.结合门诊血常规、CRP炎症指标明显高。

鉴别诊断

1.头颅血肿：患儿近期有明确的外伤史，未诊治，表现呕吐、精神差等，需要排除，入院后头颅CT协诊。2.肠痉挛 婴儿多见，可出现反复发作的阵发性腹痛，腹部无异常体征、排气、排便后可缓解。一般很少频繁呕吐。 3.肠梗阻   患儿目前呕吐为主正，需要警惕，目前腹软，肠鸣音可，彩超不支持，需动态观察。

诊治经过

入院后完善相关检查:肝肾功能、电解质、凝血四项、D二聚体、尿常规:大致正常；心肌酶:基本正常。新型冠状病毒RNA(ORF lab):阴性 ,新型冠状病毒RNA(N):阴性；降钙素原:1.9 ng/ml；血涂片结果描述。外周血白细胞数增多，以中性粒细胞比率增高为主，偶见过分叶，余形态未见明显异常；甲型流感病毒、乙型流感病毒抗原阴性。入院后立即补液，1/2张力，儿科胃炎常规护理，头孢他啶抗感染、维生素C、维生素B6针止吐对症支持治疗。暂禁食水，保证胃充分的休息。入院第2天，患儿呕吐明显减少，每天3-4次，有排气，腹部软，不支持肠梗阻。治疗有效，可以进少量面汤、粥类，口服补液盐少量多次口服，继续原方案抗感染等治疗3天后患儿无呕吐，精神可。复查血常规+CRP示:白细胞:8.14 10^9/L,中性粒细胞百分比:38.5 %,淋巴细胞百分比:51.0 %,红细胞:4.53 10^12/L,血红蛋白:114 g/L,血小板:346 10^9/L,C反应蛋白:21.99 mg/l；继续巩固治疗到第6天患儿体温稳定，无呕吐及腹泻。查体无异常。临床治愈出院。

诊断结果

急性胃炎 ,急性咽峡炎

当患儿出现呕吐症状，短时间频繁的呕吐，一定要排查有无脱水。可以问家长近6小时的尿量，哭闹时眼泪有无。查体着重于精神、皮肤弹性、末梢循环的灌注。《欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南》（2014年版）轻度脱水和中度脱水，推荐低渗口服补液盐应作为一线治疗方案。世界卫生组织（WHO）也推荐使用低渗型的口服补液盐 III治疗儿童急性胃肠炎，因其降低了钠和葡萄糖的含量，使渗透压降至最适合人体肠道吸收的245mOsm/L 最佳渗透压，不仅可以有效预防和纠正脱水，还能减少呕吐次数。减少患儿静脉补液率，缩短胃炎病程。此外，胃炎患儿口服药物困难，口服补液盐口感还是可以的，增加患儿依从性。从生病的那一刻胃肠道耐受情况下要及时补液，不要等到脱水时再补，要始终贯穿于病程中。