胎儿脐带绕颈，剖宫产的选择时间尤为重要

主诉

停经40周，发现胎死宫内1天

现病史

孕妇平素月经规则，末次月经2020年08月24日，2020年9月12日于广东省第二人民医院行IVF-ET术，放置囊胚1枚，预计预产期2021年05月31日；移植后14天查血HCG阳性，移植30+天查早孕B超提示宫内单活胎。停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经13周在我院建卡检查共21次；2020-12-29唐氏三联筛查提示21-三体综合征高风险，未于产前诊断就诊，未行羊水穿刺检查，于2021-01-06行无创产前DNA筛查提示低风险。2020-11-28本院查糖耐量试验5.72-12.08-9.14mmol/l，考虑妊娠期糖尿病，患者无烦渴、多饮、多尿等不适，予产科高危门诊就诊，予饮食运动控制血糖，平素规律监测血糖，空腹血糖水平5.3-5.6,mmol/l，餐后2小时血糖水平波动在5.6-6.8mmol/l。于2021年03月12日至2021年03月23日因"胎儿生长受限"在我院产科住院诊治,经治疗患者胎儿各径线有所增长后出院。现孕妇停经40+1周，患者无下腹痛，无阴道见红，无阴道流液，患者自诉昨日仍胎动正常，今日早上自觉无明显胎动。2021年05月31日本院二维彩超：宫内妊娠，死胎。现门诊拟“妊娠期糖尿病、胎死宫内”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀；无阴道流血，无阴道流液，无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重68.00kg，体重增加14公斤，大便正常，小便正常。

既往史

一般健康状况良好,2017年孕期发现妊娠期糖尿病（具体不详）。否认高血压，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认外伤史；否认手术史；否认输血史，预防接种史不详。生育史：孕2产1流0，2017年顺产一子，出生体重3.8kg,健在。

查体

T: 36.5℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 108/73/mmHg。

T:36.5℃，P:88次/分，R:20次/分，BP:108/73/mmHg。一般状况检查结果：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。 皮肤和黏膜检查结果：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结检查结果：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官检查结果：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，无听力粗试障碍。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部检查结果：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部检查结果：胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 腹部检查结果：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。 肛门指诊检查结果：肛门未查。
外生殖器检查结果：外生殖器检查结果：无异常。
脊柱检查结果：脊柱正常生理弯曲。 四肢检查结果：四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。 神经系统检查结果：四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，生理反射正常，病理反射未引出，双侧Babinski征阴性。 专科情况:宫底高度32.0cm，腹围100.0cm，估计胎儿大小3200.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩无，先露头，已衔接，胎心音0次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈消退60.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

1.血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。

2.妊娠甲功三项：TSH 0.339mIU/L  FT411.85 pmol/L  TPO0.10 IU/ml。
血型“B”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，

3.乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 

4.唐氏筛查：21-三体综合征：高风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。无创产前诊断低风险。
糖耐量试验：5.72-12.08-9.14mmol/L。 2021年03月12日彩超：BPD81mm，HC304mm，AC291mm，FL68mm，AFV50mm，AFI159mm，胎盘位于后壁，厚35mm，成熟度I度，脐带绕颈3周，胎儿估重2257g+-330g。 2021年05月31日本院二维彩超：宫内妊娠，死胎（BPD83mm，HC313mm，AC311mm，FL72mm，AFV32mm，AFI86mm，胎盘位于后壁，厚25mm，成熟度II度。

初步诊断

1.胎死宫内

2.胎儿生长受限

3.妊娠期糖尿病
4.脐带绕颈（三周）

诊断依据

1.胎死宫内：停经40周,发现胎死宫内1天。现孕妇停经40+1周，患者无下腹痛，无阴道见红，无阴道流液，患者自诉昨日仍胎动正常，今日早上自觉无明显胎动，2021年05月31日本院二维彩超：宫内妊娠，死胎。现门诊拟“妊娠期糖尿病、胎死宫内”收入院。

2.胎儿生长受限和脐带绕颈：2021年03月12日彩超：BPD81mm，HC304mm，AC291mm，FL68mm，AFV50mm，AFI159mm，胎盘位于后壁，厚35mm，成熟度I度，脐带绕颈3周，胎儿估重2257g+-330g。 3.妊娠期糖尿病：2020-11-28本院查糖耐量试验5.72-12.08-9.14mmol/l，考虑妊娠期糖尿病，患者无烦渴、多饮、多尿等不适，予产科高危门诊就诊，予饮食运动控制血糖，平素规律监测血糖，空腹血糖水平5.3-5.6,mmol/l，餐后2小时血糖水平波动在5.6-6.8mmol/l。

鉴别诊断

糖尿病合并妊娠：是妊娠之前已经患有糖尿病的患者。此患者为为妊娠期糖尿病，是妊娠期间发现血糖升高，而且这种血糖升高的水平达到了普通的糖尿病诊断标准，也叫做妊娠期间的糖尿病。

诊治经过

入院后完善各项相关检查，宫颈基本成熟，予引产，产程进展顺利。2021-5-31 16:36阴道分娩单男死婴，体重2.25Kg，身长48cm，羊水II度浑浊，脐带绕颈3周，胎盘娩出完整，胎膜娩出基本完整，检查软产道无裂伤。产后宮缩好，予以口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。产妇产后宫缩好，恶露少，无异味，会阴伤口无红肿及渗液。现产妇无明显不适，予办理出院。

诊断结果

1.胎死宫内2.头位顺产（孕2产2宫内妊娠40周LOA单死婴）3.胎儿生长受限4.脐带绕颈（三周）5.妊娠期糖尿病

1.此患者入院时已为胎死宫内，入院前已发现妊娠期糖尿病，但是其孕期血糖控制良好，并非胎死宫内的主要原因，其根本原因在于脐带绕颈3周，脐带长度通常在30~100cm，如果脐带绕颈超过2周，可能会引发胎儿因脐带缠绕过多过紧，从而引起胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内。

2.在平时产检时，如果超过37周发现脐带绕颈3周，需要提醒孕妇注意胎动，此患者此前出现胎儿生长受限，提示处于高危妊娠，此时尽早住院终止妊娠较好，通常胎儿生长受限需要在38~39周终止妊娠。

3.若脐带绕颈3周，出现胎儿宫内缺氧常常提示胎动增多或是无胎动，若回家计数胎动，需要嘱咐患者特别需要警惕胎动变化，若住院，则需要择期终止妊娠，对于没有急诊剖宫产条件的医院，选择择期剖宫产是较好的选择。