64岁老年患者右侧髌骨开放性骨折切开复位内固定手术治疗

主诉

男性,64岁,自由职业跌倒致伤右膝疼痛出血2小时

现病史

患者两小时前骑车跌倒致伤右膝，当即感伤处疼痛出血，右膝关节活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示"右髌骨骨折"。急诊清创缝合后收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.3℃，P: 75次/分，R: 17次/分，BP: 136/88mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情自如，自主体位，推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。         

颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。      

肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。      

心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率75次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，  移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。右膝肿胀，伤口已清创缝合，敷料干燥无渗出，右膝压痛，活动受限，右下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。其余肢体肌力、感觉正常。

辅助检查

X片示：右侧髌骨骨折伴周围软组织损伤

初步诊断

1.右髌骨开放性骨折 2.右膝开放性伤口

诊断依据

患者为老年女性，主诉“跌倒致伤右膝疼痛出血2小时”。专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。右膝肿胀，伤口已清创缝合，敷料干燥无渗出，右膝压痛，活动受限，右下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。其余肢体肌力、感觉正常。结合辅助检查X片示：右侧髌骨骨折伴周围软组织损伤。故1.右髌骨开放性骨折2.右膝开放性伤口诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

在急诊进行清创缝合治疗，入院后予右下肢支具外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，五水头孢唑林2.0g bid抗感染治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合右侧髌骨正侧位片，右侧髌骨骨折有一定的移位，有手术指征，相关检查无明显手术禁忌，右侧膝关节肿胀明显好转，伤口未见明显的红肿后。于入院后第七天，在全麻下行右侧髌骨骨折切开复位内固定手术治疗。手术顺利，术中复位固定良好。术后继续予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后5天），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，继续右下肢支具外固定，隔日切口换药，术后复查摄片右侧髌骨骨折内固定术后，骨折端对位对线可。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

1.右髌骨开放性骨折 2.右膝开放性伤口

髌骨骨折占全身骨折的1％，一般是由于**量损伤导致的，如果是高能量的损伤的话，一般会同时导致该侧的股骨，胫骨的骨折。髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要的组成部分。髌骨骨折后如果关节面塌陷大于2mm，骨折端移位大于3mm就需要考虑手术内固定治疗。本例患者就是骑车跌倒后导致的髌骨的开放性骨折，急诊进行了清创缝合术治疗，入院后需要抗感染治疗，等无明显的感染的情况下进行内固定手术治疗，一般需要等待一周左右的时间。内固定的选择比较多，比如克氏针张力钢丝带，螺钉，记忆合金聚髌器。一般根据患者的骨折的类型和需要进行内固定的选择。取右膝正中切口，逐层切开显露髌骨粉碎性骨折，清除血凝块，予复位，予纵行及横行各做一张力带钢丝内固定，活动示：固定牢靠，透视示：骨折位置佳，冲洗切口，缝合关闭切口。手术技巧的分享：复位满意后，用老虎钳在两边慢慢拧紧钢丝。8字形钢丝的内外两边要交替拧紧以使横过骨折端的张力均衡。单侧拧紧会导致不均衡压力，并使环另一边的过度松弛无法恢复。钢丝的松紧需要适度，因为钢丝拧得过紧会导致骨折再次移位或者使骨折进一步加重。两平行克氏针的末端剪断后在张力环上翻转180”，上下两端埋入骨内以防止其移位。