【基本信息】男、46岁、工人
【发病原因】高处坠落
【临床诊断】右锁骨粉碎性骨折
【治疗方案】右锁骨骨折切开复位内固定术
【治疗结果】术后治愈
【病案重点】术后感染预防
男性,46岁,工人右肩部肿痛伴不敢活动2小时。
患者于2小时前,不慎高处坠落,右肩部先着地,当即右肩部肿痛畸形伴不敢活动。急来我院就诊,急诊摄CT示:右锁骨粉碎性骨折,移位。急诊以右锁骨骨折为诊断收入院治疗。病来无发热,无心悸气短,无肢体麻木无力,二便及饮食正常。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
生于本地,已婚,吸烟10支/日,20余年,偶有饮酒。
T: 36.8℃,P: 76次/分,R: 18次/分,BP: 130/75mmHg。
一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,步入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心律76次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,右肩部关节红肿,肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。
专科检查:右肩部明显肿胀,锁骨处畸形,压痛及扣痛阳性,可触及骨擦感,肩关节活动受限,末端感觉血运运动尚可。
摄CT示:右锁骨粉碎性骨折,移位。
右锁骨粉碎性骨折
1.病史:右肩部肿痛伴不敢活动2小时。 2.查体:右肩部明显肿胀,锁骨处畸形,压痛及扣痛阳性,可触及骨擦感,肩关节活动受限,末端感觉血运运动尚可。 3.辅助检查:摄CT示:右锁骨粉碎性骨折,移位。
1.肱骨近端骨折,与锁骨骨折症状,致病机理相似,一般可通过X线检查明确骨折部位进行鉴别。 2.肩关节脱位,主要由间接暴力引起,多发生跌倒或撞击,可见关节腔内空虚,方肩畸形,Dug as征阳性,可通过X线检查鉴别。
患者入院后,给予外固定,完善相关检查包括血常规,血型,肝肾功,凝血系列,肝炎,HIV心电图,肺CT等检查,给予注射用七叶皂苷钠10mg静点,甘露醇静点以消肿,给予氟比洛芬酯静点以镇痛,伤后3天,辅助检查未见明显异常,无手术禁忌症,且肿胀减轻给予右锁骨骨折切开复位内固定术,术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染,术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点以抗感染治疗,给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合,给予止痛泵镇痛治疗,甘露醇静点促进消肿,给予局部冷疗以减轻肿胀,术后指导患者功能锻炼,定期换药,术后切口无感染等并发症14天拆线见切口1/甲愈合。患者治愈出院。
右锁骨粉碎性骨折
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