中年妊娠妇女发生阴道流血，如何判断是先兆流产还是难免流产？

主诉

停经71天，阴道流血2小时余。

现病史

孕妇平素月经基本规则，末次月经2021年03月03日，2021-03-18我院生殖科行人工授精，并予黄体酮阴道缓释凝胶 90mg qd 阴道纳药、肌注注射用绒促性素2000u/次 q3d、口服助孕丸和安胎养血方治疗，2021-04-29我院子宫附件彩超：宫内妊娠约8周，可见心管搏动。今日上午我院生殖科门诊就诊，查子宫附件彩超提示宫内妊娠活胎，具体未见报告单。晚上8点左右患者无明显诱因出现阴道流血，约20ml，色鲜红，无明显腹痛，至外院就诊，妇科检查：阴道畅，见少量暗红色血污，宫颈口闭，未见活动性阴道流血，予肌注黄体酮注射液40mg。现患者少许阴道流血，要求入院安胎治疗。急诊拟“先兆流产”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀；无阴道流液，无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重67.00kg，体重增加1公斤，大便正常，小便正常。

既往史

多囊卵巢综合征病史10余年。地中海贫血病史，具体不详。入院前1月否认新冠疫区旅居史，否认新冠患者接触史。一般健康状况良好，否认高血压，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认外伤史；否认手术史；否认输血史，预防接种史不详。否认食物药物过敏。

查体

T: 36.9℃，P: 82次/分，R: 20次/分，BP: 106/76mmHg。

一般状况检查结果：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。 皮肤和黏膜检查结果：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 全身浅表淋巴结检查结果：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官检查结果：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，无听力粗试障碍。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部检查结果：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部检查结果：胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 腹部检查结果：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。 肛门指诊检查结果：肛门未查。 外生殖器检查结果：外生殖器检查结果：无异常。 脊柱检查结果：脊柱正常生理弯曲。 四肢检查结果：四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。 神经系统检查结果：四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，生理反射正常，病理反射未引出，双侧Babinski征阴性。 

专科情况:外阴发育正常，阴道畅，内见药渣和暗红色血污，宫颈口闭，未见明显活动性流血。

辅助检查

2021年04月21日本院子宫附件彩超：宫内妊娠约8+周，可见心管搏动，建议11-13+6周进行胎儿NT检查。

初步诊断

1.先兆流产伴宫腔积血

诊断依据

1.先兆流产伴宫腔积血：停经71天，阴道流血2小时余，专科情况:外阴发育正常，阴道畅，内见药渣和暗红色血污，宫颈口闭，未见明显活动性流血。2021年04月21日本院子宫附件彩超：宫内妊娠约8+周，可见心管搏动，

鉴别诊断

难免性流产：是指由于先兆流产未得到有效治疗，导致在孕期阴道出血量过多，引起胎儿停止发育的现象。检查时宫口已开，有组织物嵌顿在宫颈管，此患者宫颈管闭合，停经如孕周大小。

诊治经过

入院后完善各项相关检查，予加强母胎监护，口服中药（制何首乌 10g，盐菟丝子 30g，酒女贞子 15g，桑葚 15g，白术 10g，桑寄生15g，金樱子肉15g，酒黄精 15g，墨旱莲 20g，玄参 15g，知母 30g，五指毛桃 30g）、肌注黄体酮安胎治疗。2021年5月17日复查子宫双附件彩超：孕妇宫颈管长26mm。宫内口闭合。子宫前位，体积增大，形态饱满，肌层回声均匀，宫腔内见孕囊，约44mm×29mm，囊内可见胎儿回声，头臀长约35mm，可见胎心搏动。CDFI示：胎儿见搏动性动脉血流信号。宫腔下段内孕囊旁见液性暗区，范围约10mm×3mm，边界清，内透声好。双附件区未见明显占位性病变。盆腔未见明显积液。现患者无下腹痛，无下腹紧缩感，无阴道流血、流液，予办理出院。

诊断结果

1.先兆流产伴宫腔积血

1.先兆流产是指妊娠28周前出现的少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠囊排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。大多数患者经过休息和治疗后可得以缓解，能够继续妊娠，少部分患者病情不能缓解，最终发展为流产。 

2.此患者入院时出现了阴道流血，无明显下腹痛，提示有可能为先兆流产、难免性流产可能，如果宫口未开，胎儿存活提示先兆流产，如果宫口已开，胎儿死亡，提示难免性流产。 

3.患者在入院后做彩超显示有宫腔积液，从中医角度，对于先兆流产最常见的为肾虚证，可以使用寿胎丸加党参或者白术，本例所采用的方药为（制何首乌 10g，盐菟丝子 30g，酒女贞子 15g，桑葚 15g，白术 10g，桑寄生15g，金樱子肉15g，酒黄精 15g，墨旱莲 20g，玄参 15g，知母 30g，五指毛桃 30g，也是临床中常用的。