【基本信息】男、48岁、无
【发病原因】高处坠落
【临床诊断】右跟骨陈旧性骨折
【治疗方案】行右跟骨陈旧性骨折外侧壁截骨、保留关节面旋转截骨、取髂骨植骨钢板内固定手术
【治疗结果】术后恢复良好
【病案重点】骨折保守治疗致畸形愈合的手术方案
男性,48岁,无右足踝部肿痛7个月。
患者于7个月前,不慎从高处坠落,右足跟先着地,当即肿胀疼痛不敢活动,急于附近医院就诊,拍摄DR示:右跟骨粉碎性骨折,移位。患者不同意手术治疗,要求采取保守治疗,石膏托固定8周,拆除外固定后局部仍有肿痛,下地行走疼痛剧烈,导致行走困难。逐来就诊,摄DR及CT示:右跟骨陈旧性骨折,关节面塌陷。门诊以右跟骨陈旧性骨折为诊断收入院治疗。病来无发热,无意识不清,无头晕头迷,无胸闷气急,无胸腹痛,饮食睡眠尚可,无大小便失禁,体重无减轻。
身体健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
生于本地,未到过疫区,吸烟20支/日,20余年,偶有饮酒。
T: 36.8℃,P: 84次/分,R: 18次/分,BP: 140/90mmHg。
T:36.8℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:140/90mmHg。一般情况: 发育正常,营养中等,被动体位,轮椅推入病房。表情略痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查:右足跟增宽并有内翻畸形,足弓消失,右外踝下方压痛阳性,右踝关节屈伸活动略受限,右足趾感觉运动良好。
DR及CT示:右跟骨陈旧性骨折,移位明显,关节面塌陷。
右跟骨陈旧性骨折
1.病史:右足踝部肿痛7个月。
2.查体:右足跟增宽并有内翻畸形,足弓消失,右外踝下方压痛阳性,右踝关节屈伸活动略受限,右足趾感觉运动良好。
3.影像学检查:DR及CT示:右跟骨陈旧性骨折,移位明显,关节面塌陷。
右跟骨新鲜骨折:局部肿痛明显,有骨折专有体征,骨擦音及骨擦感,影像学检查骨折线清晰。该患右跟骨骨折7个月,影像学检查右跟骨骨折,骨折线消失,畸形愈合,故可排除。
患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT),各项检查回报未见明显异常,于入院后第3天椎管内麻醉下行右跟骨陈旧性骨折外侧壁截骨、保留关节面旋转截骨、取髂骨植骨钢板内固定手术治疗。术后石膏托外固定4周,术后给予注射用头孢唑啉钠1.0日2次静点以抗感染治疗(4天),给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿,酮铬酸氨丁三醇2ml日2次肌肉注射以止痛,口服骨肽片促进骨折愈合,给予红光、中医定向透药治疗,定期换药,术后第15天拆线,见切口1/甲愈合,患者治愈出院,嘱其术后4、6、8周后门诊复查,之后每3个月复查一次,术后4周拆除石膏托外固定行踝关节屈伸功能锻炼,术后8周内勿负重行走,手术8周后根据骨折愈合情况可以拄双拐半负重行走,术后12周开始逐渐脱拐负重行走,嘱其戒烟、限酒。
右跟骨陈旧性骨折
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