【基本信息】女、57岁、农民
【发病原因】外伤
【临床诊断】左股骨干、胫骨干,踝关节骨折
【治疗方案】行左股骨干/左胫骨干/左踝关节骨折切开复位内固定术
【治疗结果】骨折端对位对线可,内固定在位,切口愈合良好
【病案重点】术后预防感染和静脉血栓的形成
外伤致左下肢疼痛、活动受限2小时余
患者2小时余前外伤致伤左下肢 ,当即感伤处疼痛,活动受限,不能行走。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,摄X片示"左股骨干骨折、左胫骨干骨折、左踝关节骨折"。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,小便自解。
平素健康状况一般 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,有胆囊炎手术史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.2℃,P: 97次/分,R: 16次/分,BP: 138/86mmHg。
T:36.2℃,P:97次/分,R:16次/分,BP:138/86mmHg。。一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,表情痛苦,检查合作。
皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿。
淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。
颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中。
胸部:胸廓正常,胸骨无压痛。
肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。
心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音。
腹部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,肠鸣音正常,无血管杂音。
肛门直肠:未查。
生 殖 器:未查。
脊柱四肢:见专科情况。
神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
专 科 情 况:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,活动好。左大腿局部畸形、压痛,活动受限,左小腿局部肿胀、压痛;左踝肿胀明显,压痛、活动受限,内侧见皮肤擦伤;左下肢感觉正常,足背动脉搏动正常,末梢循环良好。
X片示:1.左股骨中下段骨折;2.左胫骨上段裂隙性骨折;3.左内、外踝骨折。
1.左股骨干骨折2.左胫骨干骨折 3.左踝关节骨折 4.左踝关节皮肤擦伤
1.左下肢外伤;2.专科检查:左大腿局部畸形、压痛,活动受限,左小腿局部肿胀、压痛;左踝肿胀明显,压痛、活动受限,内侧见皮肤擦伤;左下肢感觉正常,足背动脉搏动正常,末梢循环良好;3.结合辅助检查X片示:⑴左股骨中下段骨折;⑵左胫骨上段裂隙性骨折;⑶左内、外踝骨折;
1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除。
2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。
入院后卧床休息,左下肢支具外固定,心电监护仪监测生命体征,甘露醇250ml,q12h静滴消肿,羟乙基淀粉500ml补充胶体,乳酸钠林格针补充晶体治疗,完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等),相关术前检查无明显手术禁忌症,结合术前的X片:左股骨干骨折,断端移位明显,左胫骨干骨折,左侧踝关节骨折均有有手术指征。于入院后第4天肿胀明显好转后在全麻下行左股骨干骨折+左胫骨干骨折+左踝关节骨折切开复位内固定术,手术顺利。术后五水头孢唑林2.0g,bid抗感染治疗,使用24小时,乳酸钠林格液500ml,st补液治疗、复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,甘露醇250ml,q12h静滴消肿治疗,那曲肝素针4100iu,qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗,切口换药,复查X片示左股骨干骨折,左胫骨干骨折。左踝关节骨折内固定术后,骨折端对位对线可,内固定在位,现切口愈合良好,已拆线,今日准予出院。
1.左股骨干骨折 2.左胫骨干骨折 3.左踝关节骨折 4.左踝关节皮肤擦伤
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