胫骨远端螺旋形骨折手术髓内钉治疗分享

主诉

右胫骨肿痛伴不敢活动2小时

现病史

患者于2小时前，不慎高处坠落，当即右胫骨肿痛畸形伴不敢活动。急来我院就诊，急诊摄DR示：右胫骨远端骨折。急诊以右胫骨远端骨折为诊断收入院治疗。病来无发热，无心悸气短，无肢体麻木无力，二便及饮食正常。

既往史

既往体检，否认过敏史

个人史

生于本地，已婚，吸烟10支/日，10余年，经常饮酒。

查体

T: 37℃，P: 90次/分，R: 20次/分，BP: 135/80mmHg。

T:37℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:135/80mmHg。一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。有听力粗试障碍，呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律90次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。生殖器：未查，脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。右小腿肿胀瘀斑，右胫骨中下段畸形，明显压痛及扣痛，可触及骨擦感，活动受限，末端感觉血运运动尚可。

辅助检查

X线片：右胫骨远端骨折

初步诊断

右胫骨螺旋形骨折

诊断依据

1.病史，右胫骨肿痛伴不敢活动2小时。2.查体，右小腿肿胀瘀斑，明显压痛及扣痛，可触及骨擦感，活动受限，末端感觉血运运动尚可。3.辅助检查，X线片：右胫骨远端骨折。

鉴别诊断

结合患者的外伤史，辅助检查，诊断明确。但是需要注意的是患者股骨中下段螺旋形、粉碎性骨折，要排除是否合并有血管和神经的损伤，通过血管搏动或是皮肤感觉异常可以鉴别诊断。

诊治经过

患者入院后，给予手法复位骨折夹板外固定，完善检查包括血常规，血型，肝肾功，凝血系列，肝炎系列，HIV，尿常规，心电图等。给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，并密切观察骨折并发症，如骨筋膜室综合征等。患者无明显手术禁忌症，伤后约1周，患肢肿胀明显减轻，皮纹出现褶皱后给予手术治疗，术前1小时给予注射用头孢唑啉钠1.0静点以预防感染，于椎管内麻醉下行右胫骨远端骨折闭合复位髓内钉内固定。术后继续给予注射用头孢唑啉钠1.0日2次静点以抗感染治疗，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，术后指导患者行患肢屈伸功能锻炼，定期2—3天换药，并观察切口血运变化及红肿情况，无明显异常术后14天拆线见切口1/甲愈合。患者治愈出院，病情变化门诊随诊。

诊断结果

右胫骨远端螺旋形骨折

胫骨干骨折是最常见的长骨骨折，男性患者发病率高于女性，好发于40岁以下人群，通常因高能量损伤所致，目前胫骨干骨折手术治疗的方法有外固定，接骨板固定以及髓内钉固定等。其中随内钉因：一，良好的生物力学性。二，便于术中纠正骨折，局部成角旋转畸形。三，手术区域远离骨折端，对软组织干扰小。尽可能降低对骨折局部血供的干扰，有利于骨折愈合骨痂形成以及骨折塑形。四，术后有利于患者早期下地活动等优势，被认为是胫骨干骨折手术治疗的金标准。本例患者为胫骨干中下段螺旋形骨折，为不稳定型骨折，故采用椎管内麻醉下行胫骨远端骨折闭合复位髓内钉内固定术，术中采用在髌骨下极下方髌腱旁做一个约四厘米的切口，分离髌腱和髌下脂肪垫后，显露胫骨平台前斜坡，取胫骨平台髁间脊正中，斜坡顶为入针点，近端髓腔扩髓，闭合复位骨折，插入长导诊，逐步扩髓，将合适长度和直径的髓内钉插入，并用近端和远端交锁螺钉固定，逐层关闭切口，术后理疗，加强功能锻炼。