工人常见的外伤致桡骨远端骨折的诊治

主诉

腕部肿痛伴不敢活动4小时

现病史

4小时前工作不慎摔倒，左手着地，当即左腕部肿痛伴不敢活动来诊。患者于4小时前，不慎摔倒，左手先着地，当即左腕部肿痛畸形伴不敢活动。急来我院就诊，急诊摄DR示：左桡骨远端粉碎性骨折。急诊以左桡骨远端骨折为诊断收入院治疗。病来无发热，无心悸气短，无肢体麻木无力，二便及饮食正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于本地，已婚，吸烟10支/日，28年，偶有饮酒。

查体

T: 36.4℃，P: 88次/分，R: 18次/分，BP: 130/80mmHg。

T:36.4℃，P:88次/分，R:18次/分，BP:130/80mmHg。一般情况： 发育正常，营养良好，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律92次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。左腕部肿胀，畸形，可扪及骨擦感及骨擦音，压痛阳性，左腕关节屈伸及旋转活动障碍，左手指感觉运动可。

辅助检查

X：左桡骨远端骨折，移位。

初步诊断

左桡骨远端骨折

诊断依据

1.明确外伤史，4小时前摔倒，伤及左腕部。2.左腕部肿胀，畸形，可扪及骨擦感及骨擦音，压痛阳性，左腕关节屈伸及旋转活动障碍，左手指感觉运动可。3.X片：左桡骨远端骨折

鉴别诊断

1.桡骨颈骨折：并不多见，常与桡骨头骨折伴发，亦可单发。2.桡骨干骨折：单独桡骨干骨折，仅占前臂骨折总数的12%，以青壮年人居多。

诊治经过

患者入院给予手法复位夹板外固定。入院完善检查，包括血常规，血型，肝功，肾功，凝血系列，乙肝六项，HIV，尿常规，心电图等，甘露醇静点消肿，尼松静点止痛。冷疗减轻肿胀。伤后一周，腕部肿胀明显减轻，无明显手术禁忌症后，全麻下左桡骨远端骨折掌侧切开复位钢板螺钉内固定术。术后甘露醇静点消肿，酮咯酸氨丁三醇注射液静点止痛。冷疗减轻肿胀，注射用骨肽静点促进骨折愈合。术后2—3天换药，并查看肿胀情况及切口血运情况，无明显红肿异常2周拆线，切口愈合良好，患者治愈出院。并指导患者腕部屈伸及旋转功能锻炼。

诊断结果

左桡骨远端骨折

桡骨远端骨折发生部位为距离桡骨远端关节面3CM以内处，该部位解剖性质薄弱，跌倒或出现撞击容易发生骨折。桡骨远端骨折通常使用首发复位外固定。本例患者为柯雷氏骨折，并且骨折粉碎移位累及关节面，患者为体力劳动者，骨折愈合后需参加劳动。如并发创伤性关节炎，功能受限，则患者不能接受。故待腕部肿胀减轻后采取手术治疗，采取腕掌侧入路，从桡动脉和桡侧腕屈肌之间进入，分离旋前方肌进入桡骨远端骨折部位，直视下进行骨折复位锁定钢板螺钉内固定。此处注意:切取旋前方肌时，一定不要在肌腹的位置上去切，因为这种肌纤维切断后，想重新再缝合起来会非常困难，故完全可以在其肌肉的止点，甚至切一部分桡侧屈腕肌的腱膜，这样才能剥离出完整的旋前方肌。且术中需注意恢复关节面完整平滑，注意螺钉的长度，纠正掌倾角及尺倾角等。术后第一天开始掌指关节功能锻炼，次日可进行肩肘功能锻炼，配合活血化瘀消肿止痛，理疗等，促进功能恢复。