桡神经损伤功能重建手术分享

主诉

左侧垂腕畸形1年

现病史

患者于1年前于当地医院行左肱骨骨折钢板内固定术后钢板取出手术治疗，术后出现左腕及左手指下垂、虎口区麻木，查肌电图诊断为桡神经损伤。给予口服甲钴胺营养神经治疗，症状无改善。逐来就诊，门诊以左桡神经损伤为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头晕头迷，无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，左肱骨骨折2年、左肱骨干骨折钢板内固定术后2年、左肱骨骨折术后取内固定装置术后1年、否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚，未到过疫区，吸烟10支/日，20余年，偶有饮酒。

查体

T:36.5℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。表情如常，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：左上臂外侧见一长约15厘米纵行手术切口瘢痕，压痛阴性，左腕、左手指下垂畸形，左腕关节及左手指背伸活动障碍，左虎口区感觉迟钝。

辅助检查

肌电图示：左桡神经损伤

初步诊断

左肱骨骨折取内固定装置术后；左桡神经损伤

诊断依据

1.病史：左手垂腕畸形1年。
2.查体：左上臂外侧见一长约15厘米纵行手术切口瘢痕，压痛阴性，左腕、左手指下垂畸形，左腕关节及左手指背伸活动障碍，左虎口区感觉迟钝。
3.影像学检查：肌电图示：左桡神经损伤。

鉴别诊断

1.尺神经损伤：尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形。拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。该患无上述表现，故可排除。
2.正中神经损伤：受伤后可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。该患无上述表现故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、血糖、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，目前诊断为左桡神经损伤（陈旧性），由于伤后1年症状无改善，再次探查松解桡神经预后功能很难恢复，故选择左手功能重建。于入院后第5天全麻下行左掌长肌腱移位伸拇功能重建、左尺侧腕屈肌腱移位伸指功能重建手术治疗。术后石膏托固定4周，早期指导患者手指功能训练，术后给予注射用头孢西丁钠1.0日2次静点以抗感染治疗（3天），给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，口服艾瑞昔布以止痛，给予红光、中医定向透药治疗，定期换药，术后2周拆线，见切口1/甲愈合。患者出院，嘱其2周后门诊复查，术后4周拆除石膏托外固定行腕关节及手指背伸功能锻炼，忌食辛辣刺激性食物。

诊断结果

左肱骨骨折取内固定装置术后
左桡神经损伤（陈旧性）

桡神经损伤的原因多为外伤，具体伤因有切割伤，牵拉伤，放射伤，电灼伤、枪弹伤等， 另外医源性损伤也是一种常见的原因，多见于肱骨干骨折及桡骨近端骨折内固定手术治疗或者取出内固定手术治疗过程中。桡神经损伤后典型症状表现为垂腕、垂指（拇），即伸腕、伸指（拇指）功能减弱或丧失。虎口区感觉迟钝，如果桡神经没有出现断裂或者撕脱损伤，仅为神经水肿，一般3-6个月左右可以恢复正常。对于晚期桡神经损伤，神经功能基本难以恢复，多采取功能重建手术治疗。
该患确诊为左桡神经陈旧性损伤，目前已经1年，功能无改善，再次探查松解桡神经预后功能很难恢复，故选择左手功能重建，行左掌长肌腱移位伸拇功能重建、左尺侧腕屈肌腱移位伸指功能重建手术治疗术后石膏托固定4周，拆除外固定后行伸腕、伸直康复功能锻炼，经康复治疗后患者伸腕及伸指功能大部分恢复。