【基本信息】女、42岁、个体户
【发病原因】病因不明
【临床诊断】高位复杂性肛瘘
【治疗方案】行肛瘘挂线疗法等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】高位复杂性肛瘘
肛门处潮湿、瘙痒,有黏液流出3个月。
患者3个月前出现肛门处潮湿、瘙痒,有黏液流出,无腹泻,腹痛、发热等伴随症状,现患者为求进一步治疗,就诊于我科门诊,查体发现,截石位肛周可见一小孔,挤压时脓液流出,遂以肛瘘入院,患者自起病以来,精神,饮食,睡眠尚可,体重无明显变化,二便正常。
平素健康状况:良好;曾患疾病和传染病史: 否认肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史及传染病;预防接种史:不详; 过敏史:否认;外伤史:否认;手术史:否认。
T: 36.6℃,P: 89次/分,R: 19次/分,BP: 122/79mmHg。
T:36.6℃,P:89次/分,R:19次/分,BP:122/79mmHg。神志清楚,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,对答切题。全身皮肤、巩膜黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。腹平坦,腹软,无压痛,无反跳痛,无肌紧张,墨菲氏征阴性,肝脏未触及,肠鸣音正常。四肢及脊柱无畸形,活动自如,双下肢无浮肿,生理性反射存在,病理性反射未引出。截石位肛周可见一小孔,挤压时脓液流出。
肛瘘MRI:,左侧括约肌间隙2点位见瘘管,经外括约肌皮下部至肛门左下方形成脓肿,内口位于肛管距离肛缘约2.3cm 2点位,外口位于左侧臀部皮肤处,另见一瘘管,距离肛缘1.0cm处5点钟方向见一内口,瘘管与上述瘘管融合。
高位复杂性肛瘘
1.主诉:肛门处潮湿、瘙痒,有黏液流出3个月;
2.查体:截石位肛周可见一小孔,挤压时脓液流出。;
3.辅助检查:肛瘘MRI:,左侧括约肌间隙2点位见瘘管,经外括约肌皮下部至肛门左下方形成脓肿,内口位于肛管距离肛缘约2.3cm 2点位,外口位于左侧臀部皮肤处,另见一瘘管,距离肛缘1.0cm处5点钟方向见一内口,瘘管与上述瘘管融合。
1.肛门周围化脓性汗腺炎:这是最易被误诊为肛瘘的肛门周围皮肤病,因其主要特征是肛周有脓肿形成和遗留窦道。窦道处常有隆起和脓液,有多个外口,故易误诊为多发性肛瘘或复杂性肛瘘。鉴别要点是肛周化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织,病变范围广泛,可有无数窦道开口,呈结节状或弥漫性,但窦道均浅,不与直肠相通,切开窦道后无脓液和瘘管,亦无内口。
2.骨盆骨髓炎:骨盆化脓性或结核性病变引起的骨盆骨髓炎,常在会阴部发生窦道,与肛瘘的外口极为相似。但前者无内口,X线片显示骨盆有病变,可以此进行鉴别诊断。
3.皮下软组织化脓性感染:毛囊窦或囊肿继发感染以及骶髂骨结核等所形成的慢性窦道。这些窦道均不与肠腔相通,无内口存在。鉴别诊断困难时可以从窦道口注入碘油或禽碘水溶液,摄正、侧位X线片,确定窦道方向,以及通向肠腔与否。
入院后完善检查,肛瘘MRI:,左侧括约肌间隙2点位见瘘管,经外括约肌皮下部至肛门左下方形成脓肿,内口位于肛管距离肛缘约2.3cm 2点位,外口位于左侧臀部皮肤处,另见一瘘管,距离肛缘1.0cm处5点钟方向见一内口,瘘管与上述瘘管融合,故诊断为“高位复杂性肛瘘”,排除手术禁忌症后,行肛瘘挂线疗法,术后将患者推入病房,并给予患者低流量吸氧,并给予葡萄糖氯化钠溶液500ml补充能量,术后第2天,可自行下地活动,并可以吃流质食物,患者诉伤口略有疼痛,其余无不适,术后第3天患者恢复情况良好,给予出院。
高位复杂性肛瘘
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