中年女性患胆囊多发结石伴胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术

主诉

右上腹痛2天

现病史

2天前聚餐后突发右上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物1次，无发热、头痛、头晕等症状，期间曾至当地诊所，行输液治疗，（具体不详），上述症状缓解不明显，今为求进一步诊治，就诊于我科门诊，以胆囊结石收入院，患者自起病以来，精神，饮食，睡眠尚可，体重无明显变化，二便正常。

既往史

平素健康状况：良好；曾患疾病和传染病史： 否认肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史及传染病；预防接种史：不详； 过敏史：否认；外伤史：否认；手术史：否认。

查体

T: 36.6℃，P: 87次/分，R: 25次/分，BP: 130/98mmHg。

T:36.6℃，P:87次/分，R:25次/分，BP:130/98mmHg。T:36.6℃，P:87次/分，R:25次/分，BP:130/98mmHg。
神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹平坦，腹软，右上腹部轻压痛，无反跳痛，轻度肌紧张，墨菲氏征阳性，肝脏未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。

辅助检查

腹部B超: 胆囊大小约40×20mm，胆囊壁稍毛糙，厚3mm，腔内探及多个强回声后伴声影，较大者约11mm，肝外胆管内经：3mm，内未见异常回声。考虑胆囊多发结石伴胆囊炎。

初步诊断

胆囊多发结石伴胆囊炎。

诊断依据

1.主诉：右上腹痛2天；

2.查体：右上腹部轻压痛，无反跳痛，轻度肌紧张，墨菲氏征阳性；

3.辅助检查：腹部B超: 胆囊大小约40×20mm，胆囊壁稍毛糙，厚3mm，腔内探及多个强回声后伴声影，较大者约11mm，肝外胆管内经：3mm，内未见异常回声。考虑胆囊多发结石伴胆囊炎。

鉴别诊断

1.胰腺炎：因为胰腺炎的表现也是上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐的消化道症状，如果炎症严重，患者往往还会有发热的表现； 

2.泌尿系统结石：如肾、输尿管的结石往往也表现为右上腹部的疼痛，但是这种疼痛非常剧烈，患者发生泌尿系统结石的时候有可能出现冷汗、不能平卧、呕吐非常剧烈，所以胆囊结石要与泌尿系统结石相鉴别； 

3.肝脏病变：如肝脏的肿瘤、阑尾炎或者肝脓肿都可能引起右上腹疼痛，伴有发热的表现，所以也要与胆囊结石相鉴别。

诊治经过

入院后完善检查，腹部B超: 胆囊大小约40×20mm，胆囊壁稍毛糙，厚3mm，腔内探及多个强回声后伴声影，较大者约11mm，较小者约6mm，肝外胆管内经：3mm，内未见异常回声。白细胞指数升高，考虑胆囊多发结石伴胆囊炎。故诊断“胆囊多发结石伴胆囊炎”，并给予口服胆石通利片，5片/次，日3次，另外给予抗感染治疗，排除手术禁忌症后，在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术后患者清醒后推入病房，并给予患者低流量吸氧，并给予葡萄糖氯化钠溶液500ml补充能量，继续给予止痛、营养支持、抗感染等对症支持治疗，术后第2天，可自行下地活动，并可以吃流质食物，患者诉腹部伤口略有疼痛，其余无不适，术后第3天患者恢复情况良好，给予出院。

诊断结果

胆囊多发结石伴胆囊炎。

胆囊结石是胆道系统中最常见的病变，根据其所在部位不同，可有原发性胆囊结石，或继发性胆总管结石，肝外胆管或肝内胆管结石之分，但临床实际上，单一部位的结石是可能的但并非常见，往往几种部位的结石在同一患者中同时存在，欧美各国的胆石症患者其胆石多发生在胆囊内，仅少数病例(10%～25%)是原发于胆管中。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变以及卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。对于胆囊结石疾病，平时生活中要注意按时吃早餐，避免肥胖，按时排便；平时要多吃一些粗粮以及粗纤维的食物，这些食物可以增加人们的肠蠕动，能够保证人们的大便疏通，远离烟酒、咖啡、浓茶、辛辣刺激性的食物。