反复鼻阻、擤脓涕5年多，现在连耳朵都听不清了

主诉

鼻阻伴擤脓涕5年，右耳闷胀伴听力减退7天.

现病史

患者于5年前无明显诱因，开始出现鼻阻,伴擤脓涕、嗅觉减退、前额闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药单选，上述症状未缓解，7天前无明显诱因开始出现右耳闷胀，伴听力下降，无耳鸣及眩晕，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 18次/分，BP: 136/84mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 

专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，右耳鼓膜内陷，光锥消失，中耳腔可见淡黄色积液，左耳外耳道见耵聍堵塞外耳道，中耳及鼓膜结构不能窥及，乳突区无红肿压痛，咽鼓管右侧不通畅。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔高位偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。    颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

鼻窦CT示：鼻中隔偏曲，双侧全组鼻窦炎，鼻甲肥大。

初步诊断

1.慢性鼻窦炎
2.鼻中隔偏曲
3.右耳分泌性中耳炎
4.左耳耵聍栓塞
5.鼻甲肥大

诊断依据

1.患者以鼻阻伴擤脓涕5年，右耳闷胀伴听力减退7天入院， 

2.查体见：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，右耳鼓膜内陷，光锥消失，中耳腔可见淡黄色积液，左耳外耳道见耵聍堵塞外耳道，中耳及鼓膜结构不能窥及，乳突区无红肿压痛，咽鼓管右侧不通畅。外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔高位偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。 

3.辅查：鼻窦CT示：鼻中隔偏曲，双侧全组鼻窦炎，鼻甲肥大。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后我给范先生进行了详细的病史询问和体格检查，专科查体：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔高位偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。完善鼻内镜检查提示：慢性鼻窦炎，鼻甲肥大、鼻中隔偏曲。范先生觉得右耳听不清楚，原来是右侧鼓室内有积液，目前合并了分泌性中耳炎。
因为范先生在当地医院已经做了副鼻窦CT，所以就没有再复查。对范先生的副鼻窦CT进行了详细的阅读。
从范先生的副鼻窦CT来看，目前考虑全组鼻窦炎。整个上颌窦、筛窦、额窦、碟窦均可见软组织影充填，并且可能伴有鼻息肉生长。双侧下鼻甲肥大、双侧中鼻甲气化。因为范先生鼻窦炎症比较重，所以入院过后先给予全身使用抗生素、糖皮质激素抗炎、消肿治疗（阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静滴 2/日、甲强龙注射液 40mg 静滴 1/日），配合糠酸莫米松喷鼻，术前输液治疗2天后安排了手术。手术在全麻下进行，手术名称为“经鼻内窥镜行双侧鼻窦病损切除+双侧全组鼻窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中下鼻甲成形+耳内镜下右耳鼓室探查、鼓膜置管+耳内镜下左耳外耳道耵聍取出术”。术中探查见：鼻中隔高位稍向左侧偏曲，压迫左中甲，双侧中鼻甲气化、表面粘膜息肉样变，双侧钩突肥大息肉样变。双侧上颌窦口、额窦口封闭，双侧上颌窦内可见大量脓性分泌物，窦腔粘膜水肿、息肉样变。双侧筛窦粘膜水肿、息肉样变。双侧下鼻甲肥大，鼻咽部未见明显异常。右耳鼓室内可见淡黄色、胶冻样积液；左耳外耳道深部可见耵聍堵塞。手术大约3个小时，术中出血大约100ml。

诊断结果

1.慢性鼻窦炎
2.鼻中隔偏曲
3.右耳分泌性中耳炎
4.左耳耵聍栓塞
5.鼻甲肥大

慢性鼻窦炎是临床上比较常见的疾病，患者一般临床症状以鼻塞、流脓涕、嗅觉下降为主。如果病情严重，可能会导致咽鼓管堵塞，从而诱发分泌性中耳炎。范先生就是这种情况，鼻窦炎病程时间长达5年之久没有引起足够重视，最后病情严重，并发了分泌性中耳炎才觉得到医院就诊治疗。所以最终的治疗方案选择了功能性鼻内窥镜开放手术，联合右耳鼓膜置管手术。对于范先生这种全组鼻窦炎，局部炎症重，所以术前一定要使用抗生素、联合糖皮质激素治疗，以减轻创面的水肿，减少术中出血。同时术中需要控制性低血压。因为创面一旦出血严重，会影响创面视野，导致手术不彻底、加重并发症发生。手术的关键问题是辨认好解剖表示，将各组鼻窦开放彻底，特别是筛窦的气房，尽量不要残留。避免损伤眶纸板、避免损伤颅底等重要结构，避免发生严重并发症。鼓膜置管术后，耳朵需要避免进水，预防感染。一般半年左右再取出置管。等鼻窦炎彻底控制，咽鼓管功能改善过后，分泌性中耳炎也就不会再复发。