重症监护：泌尿道结石梗阻引起感染性中毒休克的急救经历

主诉

右腰腹部阵发性疼痛伴恶心、呕吐5天，寒颤5小时

现病史

患者于5天前无明显诱因突然出现有腰腹部疼痛，发作时呈剧烈疼痛，向右下腹部放散，阵发性发作，渐加重，伴尿频、尿急、恶心、呕吐，自觉腹胀，无尿痛及肉眼血尿。在当地卫生院超声提示肾盂积水，考虑为泌尿系结石，间断给予黄体酮1支及山莨菪碱1支肌肉注射，疼痛可缓解，5小时前疼痛呈持续性加重，发热，寒颤，最高温度达38.5℃，为求进一步治疗入院。

既往史

胆囊结石病史6年。

查体

T: 37.8℃，P: 130次/分，R: 20次/分，BP: 100/60mmHg。

T:37.8℃，P:130次/分，R:20次/分，BP:100/60mmHg。一般状态尚可，急性病容，强迫体位，呼吸略促，表情痛苦，口唇及四肢末梢无发绀，双肺未闻及干、湿啰音，心率130次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，沿右侧输尿管下段走形区压痛阳性，右肾区叩痛阳性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

辅助检查

4月16日血常规：WBC：21.10×109/L，中性粒细胞计数：20.28×109/L，中性粒细胞百分比：96.10%，超敏C反应蛋白：177.90mg/L。

4月16日尿常规：红细胞：152/HPF,（3+），白细胞：5458/ul,（3+），尿蛋白：2+。

4月16日肾功：肌酐：128umol/L ，尿素氮：9.5mmol/L ，β2微球蛋白：5.91mg/L，血钾：3.3mmol/L，钠：130mmol/L，氯：91mmol/L，总钙：1.70mmol/L。 

4月18日血常规：WBC：24.64×109/L，中性粒细胞计数：22.63×109/L，中性粒细胞百分比：91.90%，超敏C反应蛋白：155.75.49mg/L，降钙素（PCT） 4.09 ng/ml 。

4月18日尿常规：红细胞：2395/HPF,（3+），白细胞：12/ul,（3+），尿蛋白：阴性。

4月18日肾功：肌酐：66umol/L ，尿素氮：11.0mmol/L ，β2微球蛋白：3.03mg/L，血钾：3.7mmol/L，钠：133mmol/L，氯：100mmol/L，总钙：1.97mmol/L。

泌尿系超声：右肾体积大，右肾盂分离30mm，右侧输尿管内径13.8mm，距肾门28mm见一强回声，长径18.4mm。

泌尿系CT：双肾大小形态正常，右肾实质见点状低密度影，边界清晰，CT值约为-514HU，右输尿管起始部见结节状高密度影，边界较清晰，大小约为1.8*0.7CM，右肾盂肾盏扩张。

4月22日血常规：WBC：8.10×109/L，中性粒细胞计数：6.45×109/L，中性粒细胞百分比：79.50%，超敏C反应蛋白：29.44mg/L。

初步诊断

右输尿管结石,；右肾积水,；梗阻性肾病,；急性肾功能不全,；尿源性脓毒症,；电解质代谢紊乱

诊断依据

1.右腰腹部阵发性疼痛伴恶心、呕吐5天，寒颤5小时
WBC：21.10×109/L，中性粒细胞计数：20.28×109/L，

2.超声提示肾盂积水，考虑为泌尿系结石， 

3.泌尿系CT：双肾大小形态正常，右肾实质见点状低密度影，边界清晰，CT值约为-514HU，右输尿管起始部见结节状高密度影，边界较清晰，大小约为1.8*0.7CM，右肾盂肾盏扩张。 

4.尿常规提示白细胞：5458/ul,（3+），尿蛋白：2+。肌酐：128umol/L ，尿素氮：9.5mmol/L ，

5.电解质提示血钾：3.3mmol/L，钠：130mmol/L，氯：91mmol/L，

鉴别诊断

1.肾盂肾炎：其腰痛多为一侧，此外，还伴有发热，肾区叩扣击疼痛，血尿，尿频，尿急，尿痛等症状，泌尿道彩超无结石。 

2.带状疱疹：引起的腰部剧烈疼痛，主要表现为腰胁出现类似串珠状红疹、并伴有水疱症状；不难鉴别，一般无发热

诊治经过

患者入院后在泌尿科给予抗炎及急诊行经皮肾造瘘术，尽快解除梗阻，控制感染。

患者全麻下行经皮肾穿刺造瘘术引流尿液，术中引出脓性尿液，伴有恶臭，肾造瘘引流通畅，术中顺利。

术后患者拔出气管插管后出现血氧饱和度降低，无法维持正常，血压下降，80/40mmHg，呼吸32次/分，呼吸浅表急促，神志清，口唇及甲床略发绀，双肺呼吸音粗，无啰音，于2021年04月16日18:00转入重症医学科。

入重症科后予以：

1.气管插管，呼吸机辅助呼吸，

2.抗感染抗炎：亚胺培南1.0，tid，奥硝唑100ml，bid ，血必净100ml，bid。

3.补液：碳酸氢钠林格液3500ml+羟乙基淀粉500ml，静点。

4.改善循环及对症。

治疗5天后，患者拔管撤机，指尖氧饱和度显示95%，患者无发热及寒颤，无呼吸困难，无腹痛及腰痛，24小时尿量1500ml，肾造瘘引流通畅，引出淡红色尿液1050ml。查体：神清语明，呼吸平稳，双肺无啰音，心脏听诊正常，腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分，右肾造瘘口无菌纱布覆盖，无渗出，肾区叩痛阳性。患者撤机后复查血气均正常，病情稳定后于2021年04月26日转回泌尿外科拟行手术治疗；

于2021年04月30日在全麻下行经皮肾镜超声碎石取石手术，手术过程顺利，术后抗炎、对症治疗，患者病情转归良好，住院21天，于2021年5月5日好转出院。

诊断结果

右输尿管结石,；右肾积水,；梗阻性肾病,；急性肾功能不全,；尿源性脓毒症,；感染中毒性休克,；**S,；低氧血症,；呼吸性碱中毒,；电解质代谢紊乱

T:37.8℃，P:130次/分，R:20次/分，BP:100/60mmHg。一般状态尚可，急性病容，强迫体位，呼吸略促，表情痛苦，口唇及四肢末梢无发绀，双肺未闻及干、湿啰音，心率130次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，沿右侧输尿管下段走形区压痛阳性，右肾区叩痛阳性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。