心前区的胸闷，胸痛，一定要警惕，有可能是急性心肌梗死

主诉

胸闷 1 周，加重 5 小时

现病史

患者 1 周前无明显诱因出现胸闷不适，位于心前区，呈游走性，可自行缓解，未给予特殊处理，未予重视。 5 小时前无明显诱因再次出现胸闷，位于心前区，持续不缓解，程度较前加重，伴出汗，伴后背放射痛，自行含服 “ 保心丸 ” 未见明显缓解，无黑曚晕厥，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，今为求进一步诊治，家属遂送至我院急诊就诊，行心电图提示急性前壁心梗（ V1~V6 导联 T 波高尖， V1~V6 导联 ST 段抬高） ， TnI ＜ 0.163ng/ml↑ 、肌红蛋白定量 234.8ng/ml↑ 、 CKMB4.03↑ng/ml↑ 、 NT-proBNP142.0pg/ml↑ ， D 二聚体正常，血糖 9.4mmol/l↑ ，血常规 +CRP ： WBC13.40x10^9/l↑ 、嗜中性粒细胞 82.6%↑ 、淋巴细胞 11.7% ，余大致正常，淀粉酶、脂肪酶、肌酐、 ALT 、 AST 、电解质（血钾 3.94mmol/l ）凝血常规大致正常，立即给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷负荷量，急行冠脉造影见冠脉呈左优势型； LAD 、 LCX 双开口，开口处未见明显狭窄； LAD ：近段完全闭塞，远端血流 TIMI3 级； LCX ：内膜不光滑，近中段可见 50-60% 弥漫性狭窄， OM1 、 OM2 、 OM3 开口及近段均可见 70-90% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：发育细小，近中段可见 50-80% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级。经家属同意后予以干预 LAD 闭塞病变，送入 3.0*20mmSYNERGY 支架至 LAD 近段病变处，复造影支架内无残余狭窄，血流 TIMI3 级，手术顺利后以 “ 急性前壁心肌梗死 ” 收入 重症监护室 治疗。

既往史

高血压病史 10 余年，最高血压 168/96mmHg ，长期服用苯磺酸氨氯地平 1#qd po 控制血压，自述血压控制可（具体不详）。

查体

T: 36.3℃，P: 101次/分，R: 119次/分，BP: 122/63mmHg。

T:36.3℃ ,P:101次/分,R:119次/分,BP:122/63/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无 浮肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，直接、间接对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦区无压痛，鼻唇沟对称。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体不大。颈软，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两肺呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心前区无异常隆起，未及震颤，心界不大，心率 101 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未扪及水冲脉。腹部平坦，未见肠形及胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。直肠、肛门、外生殖器未检查。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。腹壁反射、双侧膝反射存在。双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

心电图提示急性前壁心梗 ， TnI ＜ 0.163ng/ml↑ 、肌红蛋白定量 234.8ng/ml↑ 、 CKMB4.03↑ng/ml↑ 、 NT-proBNP142.0pg/ml↑ ， D 二聚体正常，血糖 9.4mmol/l↑ ，血常规 +CRP ： WBC13.40x10^9/l↑ 、嗜中性粒细胞 82.6%↑ 、淋巴细胞 11.7% ，余大致正常，淀粉酶、脂肪酶、肌酐、 ALT 、 AST 、电解质（血钾 3.94mmol/l ）凝血常规大致正常 .

初步诊断

急性前壁心肌梗死 PCI 术。 心功能 Ⅰ 级（ killip ）。 高血压 2 级，很高危组。

诊断依据

1. 急性前壁心肌梗死 心功能 I 级（ Killip 分级）：患者 62 岁男性，因 “ 胸闷 1 周，加重 5 小时 ” 入院。心电图提示急性前壁心梗， TnI ＜ 0.163ng/ml↑ 、肌红蛋白定量 234.8ng/ml↑ 、 CKMB4.03↑ng/ml↑ 、 NT-proBNP142.0pg/ml↑ ，造影见 LAD 近段完全闭塞， LAD 病变处植入支架 1 枚。患者双肺未闻及干湿性啰音，目前血压正常，故考虑此心功能分级。
2. 高血压 2 级，很高危组：既往高血压病史 10 余年，最高血压 168/96mmHg ，长期服用苯磺酸氨氯地平 1#qd po 控制血压，自述血压控制可。患者老年，有心肌梗死，故考虑该分组。

鉴别诊断

1. 急性肺动脉栓塞：可表现为胸闷、心悸、气促，但常伴有胸痛、咯血、紫绀、低氧血症，患者无此表现， EKG 未示 SITIIIQIII ， D- 二聚体：正常，可能性小，行全胸片、肺 CT 以排除。
2 主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腰腹部和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全表现，但无血清心肌坏死标记物升高等表现。该患者表现不符，基本可排除该诊断。

诊治经过

入院后予以内护 I 级，低盐低脂饮食，心电监护，监测血压；予以双联抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷），临时予以替罗非班微泵抗血小板聚集；改善内皮功能、稳定粥样斑块（瑞舒伐他汀）；目前多巴胺应用中，暂不予 ACEI 、 CCB 、硝酸异山梨酯类药物；营养心肌（丹红）；预防应激性溃疡（泮托拉唑）等综合征治疗。 入院后 冠脉造影见冠脉呈左优势型； LAD 、 LCX 双开口，开口处未见明显狭窄； LAD ：近段完全闭塞，远端血流 TIMI3 级； LCX ：内膜不光滑，近中段可见 50-60% 弥漫性狭窄， OM1 、 OM2 、 OM3 开口及近段均可见 70-90% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：发育细小，近中段可见 50-80% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级。经家属同意后予以干预 LAD 闭塞病变，送入 3.0*20mmSYNERGY 支架至 LAD 近段病变处，复造影支架内无残余狭窄，血流 TIMI3 级，手术顺利 ，患者症状逐渐缓解，睡眠可，胃纳可，住院 9 天，上级医师查房后予以带药出院。

诊断结果

急性前壁心肌梗死 PCI 术。 心功能 Ⅰ 级（ killip ）。 高血压 2 级，很高危组。

T:36.3℃ ,P:101次/分,R:119次/分,BP:122/63/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无 浮肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，直接、间接对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦区无压痛，鼻唇沟对称。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体不大。颈软，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两肺呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心前区无异常隆起，未及震颤，心界不大，心率 101 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未扪及水冲脉。腹部平坦，未见肠形及胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。直肠、肛门、外生殖器未检查。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。腹壁反射、双侧膝反射存在。双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。