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反复咳嗽3年多,原来是鼻窦炎惹的祸

朱志国主治医师

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摘要

【基本信息】男、49岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢性鼻窦炎 2.鼻中隔偏曲 3.双侧下鼻甲肥大

【治疗方案】“经鼻内窥镜左侧上颌窦、筛窦开放+鼻中隔粘膜软骨部分切除+鼻中隔矫正术”

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.慢性鼻窦炎 2.鼻中隔偏曲 3.双侧下鼻甲肥大

【病案介绍】

主诉

双侧鼻阻、倒吸鼻涕咳嗽3年余。

现病史

患者于3年前无明显诱因,逐渐出现双侧鼻阻,鼻阻呈间歇性,左侧为重,伴倒吸涕、嗅觉稍有减退、前额闷胀不适。自觉伴有咳嗽不适,每逢感冒受凉后加重。无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降,起病后病情持续性发作,院外未行特殊处理,上述症状未缓解,发病后未就医。今为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。

既往史

既往有慢性肝炎病史、具体治疗情况不详。否认疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

查体

T: 36.2℃,P: 80次/分,R: 18次/分,BP: 131/90mmHg。

T:36.2℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:131/90/mmhg。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率79次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况:双眼视力:VOD 0.8,VOS 0.8。咽喉:咽部粘膜充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

我院门诊副鼻窦CT:双侧上颌窦、筛窦炎症。鼻中隔左偏。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性鼻窦炎
2.鼻中隔偏曲
3.双侧下鼻甲肥大

诊断依据

1.患者以双侧鼻阻、倒吸鼻涕3年余入院,
2.查体见:鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道见粘稠分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲慢性充血,肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔不规则偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。双眼视力:VOD 0.8,VOS 0.8。
3.辅查:我院门诊副鼻窦CT:双侧上颌窦、筛窦炎症。鼻中隔左偏。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别,结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状,鼻腔检查可见:鼻中隔偏曲,鼻甲肥大等病理改变,但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚;副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后给王先生进行了详细的病史询问和体格检查。通过鼻内镜检查,鼻中隔明显向左侧高位偏曲,并挤压左侧中鼻甲。左侧钩突肥大、息肉样变,左侧中鼻道及后鼻孔可见少许白色粘稠分泌物。结合副鼻窦Ct检查,了解鼻腔鼻窦的病变情况。
从副鼻窦CT上观察,王先生鼻中隔是明显向左侧偏曲的,偏曲的鼻中隔将左侧中鼻甲向外侧挤压,导致左侧鼻窦窦口复合体引流不畅,从而导致鼻窦炎。入院过后常规的完善血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、胸片、心电图等检查。术前给予静脉输液治疗,使用阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静滴 2/日、地塞米松磷酸钠注射液 10mg 静滴 1/日,配合糠酸莫米松鼻喷雾剂 1/日喷鼻治疗,减轻创面水肿,以缓解术中出血情况。术前输液治疗2日后给王先生安排了手术。手术名称为“经鼻内窥镜左侧上颌窦、筛窦开放+鼻中隔粘膜软骨部分切除+鼻中隔矫正术”。术中见:鼻中隔高位左偏,压迫左中甲,左侧钩突肥大息肉样变,左侧筛泡肥大,左侧中鼻甲增生息肉样变。左侧上颌窦窦口堵塞,窦腔见白色粘稠脓性分泌物,双侧下鼻甲稍大,鼻咽部未见明显异常。手术大约1小时,术中出血约20ml。

诊断结果

1.慢性鼻窦炎
2.鼻中隔偏曲
3.双侧下鼻甲肥大

【分析总结】

慢性鼻窦炎是临床上比较常见的疾病,根据病人情况不同临床症状也各不一样。有些病人临床症状比较典型,表现为鼻阻、流脓涕、嗅觉下降,头晕痛等。而有些病人则主要以鼻后滴漏综合征为主要表现,鼻腔分泌物倒流刺激到咽喉部,就会引起咽部不适,出现咽部异物感、咳嗽等症状。结合王先生的情况,从临床症状、辅查检查来看,诊断是明确的,由于病程时间较长,3年以上,而且同时合并鼻腔解剖结构的异常,所以最终还是选择了手术治疗。只有手术纠正偏曲的中隔软骨,解除对鼻窦窦口复合体的压迫,从新建立鼻窦的通畅引流,鼻窦炎才能最终的治愈。而从王先生后期的复查情况来看,鼻窦创面恢复过后,咳嗽的症状也自然而然的就缓解了。最后,结合临床的诊疗常规,对长期慢性咳嗽的病人,首先还是要注重病人全身系统疾病的排查,首先需要排除肺部有无炎症、占位病变。如果排除了肺部的问题,那么再从耳鼻喉科的专科情况来分析,临床上常见的就是鼻涕倒流的刺激,胃酸反流的刺激引起的慢性咳嗽的可能。所以平时在临床工作中需要尤其注意。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】