老年人双手中环指活动不利行掌腱膜挛缩手术治疗后恢复正常生活

主诉

双手中环指活动不利5年余。

现病史

患者5年前无明显诱因发现双手掌部中环指处多个硬结，无明显疼痛，双侧中环指伸直活动不利，症状逐渐加重，右侧较重，双侧中环指近侧和远侧指间关节处略肿胀，压痛明显，有晨僵感，长期负重、弯腰或劳累后时感腰部疼痛，经休息后可略有减轻，双膝关节下地活动感疼痛，活动不利，今为进一步治疗，来至我院，门诊经询问病史及查体后以“掌腱膜挛缩（双手）”收入院。患者自发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

约20年前因高处坠落行头部手术治疗（具体不详）。类风湿性关节炎病史3年。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T: 36℃，P: 71次/分，R: 18次/分，BP: 164/97mmHg。

一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率60次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。    

专科情况：双手掌部中环指掌横纹处可触及多个硬结，局部皮肤挛缩，无明显压痛，右侧较重，双侧中环指伸直活动不利，双侧中环指近侧和远侧指间关节处略肿胀，局部压痛，腰椎棘突下及椎旁略压痛，无放射痛，双下肢直腿抬高试验（±），双侧踝背伸肌力Ⅳ级，双侧踝背伸肌力Ⅴ级，双侧巴彬斯基征（-），双侧足底外侧感疼痛，双膝关节内侧关节间隙处压痛，屈伸活动可，趾端血运和活动可余肢体未见明显异常。

辅助检查

手部正斜位X线未见异常。

初步诊断

1.掌腱膜挛缩（双手）2.腰椎管狭窄 3.骨质疏松 4.膝关节退行性病变（双）5.高血压病？6.类风湿性关节炎7.脑外伤术后

诊断依据

1.双手中环指活动不利5年余，约20年前因高处坠落行头部手术治疗（具体不详）。类风湿性关节炎病史3年。    

2.颅顶部可见约7cm手术切口瘢痕，愈合良好，局部触之有凹陷。双手掌部中环指掌横纹处可触及多个硬结，局部皮肤挛缩，无明显压痛，右侧较重，双侧中环指伸直活动不利，双侧中环指近侧和远侧指间关节处略肿胀，局部压痛，腰椎棘突下及椎旁略压痛，无放射痛，双下肢直腿抬高试验（±），双侧踝背伸肌力Ⅳ级，双侧踝背伸肌力Ⅴ级，双侧巴彬斯基征（-），双侧足底外侧感疼痛，双膝关节内侧关节间隙处压痛，屈伸活动可，趾端血运和活动可，余肢体未见明显异常。

鉴别诊断

1.腱鞘囊肿：慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出或结缔组织粘液退行性变可能示发病的重要原因。该患者与此不符，可排除。 

2.腕管综合征：由腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压引起；以桡侧3～4个手指麻木、疼痛，拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表现；腕管Tinel征阳性，Phalen征阳性。该患者与此不符，可排除。

诊治经过

入院后完善相关检查及术前准备，血脂七项：腺苷酸脱氨酶 24.5 U/L、前白蛋白 147.80 mg/L、总胆固醇 6.35 mmol/L、低密度脂蛋白 4.54 mmol/L、载脂蛋白B 1.07 g/L、葡萄糖 7.06 mmol/L、尿素氮 9.6 mmol/L， 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 6.70 %， 尿沉渣：鳞状上皮 7 个/uL，B型钠尿肽前体（PRO—BNP）测定：B型钠尿肽 1553.02 pg/ml， 血沉：血沉 41 mm/h。膝关节左正位右侧位右正位左侧位：双膝关节退行性骨关节病。胸部S平扫：.考虑肺内间质性炎症、肺内纤维灶、局限性肺气肿.考虑支气管炎3.纵膈淋巴结增大4.部分冠状动脉分支钙化5.胆囊结石。常规心电图检查十二导：窦性心律 完全性右束支传导阻滞 彩超心脏(左心功能测定TDI)：左室舒张功能减退 主动脉瓣硬化并轻度反流 二尖瓣轻度反流。腰椎MRI：1.符合腰椎退行性变，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出并L3/4层面椎管狭窄MRI表现2.T11及L1椎体椎体异常信号，符合陈旧性压缩骨折MRI表现。入院后第3天在臂丛麻醉下行掌筋膜挛缩切除术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后24小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，曲马多缓释片0.1  bid止痛。术后第3天出院时患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，切口处皮肤血运正常，指端血运感觉可，指动可。

诊断结果

1.掌腱膜挛缩（双手）2.腰椎管狭窄3.骨质疏松4.膝关节退行性病变（双）5.高血压病6.高胆固醇血症7.间质性肺炎8.肺气肿9.支气管炎10.胆囊结石11.完全性右束支传导阻滞12.腰椎陈旧性压缩骨折13.类风湿性关节炎14.脑外伤术后

掌腱膜挛缩症是手掌腱膜及手指筋膜因增殖性纤维变性形成许多结节和条索状结构，从而导致以手指关节继发性屈曲挛缩为特征的一种进行性疾病,比较常见，该病的特征性表现是结节、条索及手指挛缩畸形。多发生于中年或老年男性，以环指最多见，该病本质上并不累及屈肌腱，但会侵犯真皮并造成特征性的皮肤起皱和皮肤牵拉，严重影响了手部功能，给人们在日常生活中带来不便。本病在糖尿病患者中更为普遍；吸烟、肺部疾病、酗酒以及使用抗惊厥药物与本病有关，但其关系尚不清楚；手部创伤也可能在本病的发展中起作用。掌腱膜挛缩症属于临床诊断，依据是手指不能伸展但无疼痛的病史。掌腱膜挛缩早期可采用理疗、推拿、药物治疗、注射胶原酶溶组织梭菌、INF-γ和冲击波疗法以及放射治疗等方法控制病情进展，但不能去除根本病因。本例患者手部X线未见异常，通过病史及查体，结合患者既往有类风湿性关节炎的危险因素，诊断为掌腱膜挛缩症。通过手术去除了挛缩的掌腱膜，矫正了弯曲的手指，患者恢复了日常的生活工作，提高了生活的质量。