【基本信息】男、31岁、工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】糖尿病性酮症酸中毒,急性胰腺炎,脂肪肝
【治疗方案】小剂量胰岛素应用支持治疗;头孢美唑抗感染;雷尼替丁护胃抑酸;血必净清除炎症因子;抑酶,对症支持等相关治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】糖尿病者需要注意检测血糖,避免并发症发生
呕吐 1 天
患者于 1 天前吃半个西瓜后开始出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,共呕吐 10 余次,伴有腹部隐痛、乏力,无发热、寒颤,无腹泻,无心悸、胸闷,无意识障碍,今至我院急诊就诊,测毛糖 High ,体温 36.7℃ ,血压 140/97mmHg ,心率 123 次 / 分,查血气分析: PH 7.38 ,二氧化碳分压 29.00mmHg ,氧分压 60.00mmHg ,实际碳酸氢根 17.2mmol/L ,全血剩余碱 -6.6mmol/L ,氧饱和度 91.90% ;生化:葡萄糖 55.05mmol/L ,尿素 7.7mmol/L ,钠 124.0mmol/L ,钾 4.8mmol/L ,氯 80.8mmol/L ;血常规:白细胞计数 13.98*10^9/L ,嗜中性粒细胞 % 85.5% , C- 反应蛋白 155.16mg/L ; CT 提示两肺纹理增强,急性胰腺炎,十二指肠壁增厚;急诊予大剂量补液,头孢美唑抗感染,胰岛素降糖等治疗,现为进一步诊治,拟 “ 糖尿病酮症酸中毒、急性胰腺炎 ” 收入 GICU 。 患者发病以来,意识清楚,胃纳差,睡眠一般,近 3 年来体重增加约 30kg 。
患者糖尿病病史 1 年余,平素不规律服用药物,血糖控制差(具体不详)。
T: 36.7℃,P: 128次/分,R: 22次/分,BP: 134/74mmHg。
发育正常,体型肥胖,神志清楚,查体合作。全身皮肤及粘膜无出血黄染,锁骨上等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,眼球活动正常,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.30cm ,对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,无鼻翼扇动及鼻出血,双侧鼻唇沟对称,口唇不绀,双扁桃体未查。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,呼吸运动度正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,心 界不大,心率 128 次 / 分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹膨软,未见肠形及蠕动波,无压痛及反跳痛,无肌卫,肝脾肋下未及,腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。直肠肛门外生殖器未检。脊柱无畸形,无压痛。四肢活动可,肌力 5 级,肌张力正常,双下肢无浮肿。生理反射存在。病理反射未引出。
血气分析: PH 7.38 ,二氧化碳分压 29.00mmHg ,氧分压 60.00mmHg ,实际碳酸氢根 17.2mmol/L ,全血剩余碱 -6.6mmol/L ,氧饱和度 91.90% 。血常规:血红蛋白 189g/L ,白细胞计数 13.98*10^9/L ,嗜中性粒细胞 % 85.5% , C- 反应蛋白 155.16mg/L ,血小板计数 369*10^9/L 。生化:葡萄糖 55.05mmol/L ,尿素 7.7mmol/L ,钠 124.0mmol/L ,钾 4.8mmol/L ,氯 80.8mmol/L ,碳酸氢盐 8.7mmol/L 。心肌损伤标志物:肌钙蛋白 I 定量 & lt;0.012ng/ml ,肌红蛋白定量 45.60ng/mL ,肌酸激酶同工酶 & lt;0.22ng/mL , B 型钠尿肽前体 31.3pg/mL ;尿常规:尿酮体 阳性 (2+) ,酸硷度 5.0 ,尿胆红素 阴性 (-) ,葡萄糖 5+ ,尿蛋白定性 阳性 (+) ,比重 1.0280 ,尿隐血 阳性 (3+) ,红细胞计数 113.5 个 /ul ,白细胞计数 2.0 个 /ul ;血清淀粉样蛋白测定 428.1mg/L 。急诊 CT 示:颅脑 CT 平扫颅内未见明显异常;两肺纹理增强;急性胰腺炎,十二指肠壁增厚;脂肪肝。
糖尿病性酮症酸中毒,急性胰腺炎,脂肪肝。
1. 糖尿病性酮症酸中毒:患者,男性, 31 岁,因 “ 呕吐 1 天 ” 入院。既往有糖尿病病史,查体 :T:37.1°C P:128 次 / 分 BP:129/91mmHg ,神志清楚,呼吸平稳,唇不绀。两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心界叩诊无明显扩大,心率 128 次 / 分,律齐,未闻及病理性杂音,全腹膨软,未见肠形及蠕动波,无压痛及反跳痛,无肌卫,肝脾肋下未及;查血气分析: PH 7.38 ,二氧化碳分压 29.00mmHg ,氧分压 60.00mmHg ,实际碳酸氢根 17.2mmol/L ,全血剩余碱 -6.6mmol/L ,氧饱和度 91.90% ;生化:葡萄糖 55.05mmol/L ,尿素 7.7mmol/L ,钠 124.0mmol/L ,钾 4.8mmol/L ,氯 80.8mmol/L ;尿常规:尿酮体 阳性 (2+) ,葡萄糖 5+ ,尿蛋白定性 阳性 (+) ;结合患者病史、体征及辅助检查,故诊断之。
2. 急性胰腺炎:患者,男性, 31 岁,因 “ 呕吐 1 天 ” 入院。患者于 1 天前吃半个西瓜后开始出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,共呕吐 10 余次,伴有腹部隐痛、乏力。查体: T:37.1°C P:128 次 / 分 BP:129/91mmHg ,全腹膨软,未见肠形及蠕动波,无压痛及反跳痛,无肌卫,肝脾肋下未及,腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。血常规:血红蛋白 189g/L ,白细胞计数 13.98*10^9/L ,嗜中性粒细胞 % 85.5% , C- 反应蛋白 155.16mg/L ,血清淀粉样蛋白测定 428.1mg/L 。急诊 CT 示:急性胰腺炎,十二指肠壁增厚。根据患者病史、体征及辅助检查,故考虑该诊断。
3. 脂肪肝:患者,青年男性,因 “ 呕吐 1 天 ” 入院。体型肥胖,急诊 CT 提示:脂肪肝;故考虑该诊断。
1. 皮质醇增多症:患者体型肥胖, BMI : 38.58kg/m2 ,合并糖尿病、高脂血症,查体可见腹部较多白纹,故需鉴别此病,但患者体检无明显向心性肥胖、水牛背、满月脸等体征,入院查皮质醇节律、垂体 MRI 无异常,故目前此病诊断依据不足。
2. 胰腺肿瘤:患者因呕吐、血糖升高就诊,腹部 CT 见胰头饱满,故需鉴别此病,但患者无进行性消瘦、 黄疸等症状,目前查体:全腹软,无压痛,未触及包块,故目前诊断依据不足,建议随访 CA199 、上腹部 CT 或 MRI 检查进一步排除。
入院后予以 GICU 特级护理,告病重,心电监护,吸氧,禁食,葡萄糖测定;大量补液;小剂量胰岛素应用支持治疗;头孢美唑抗感染;雷尼替丁护胃抑酸;血必净清除炎症因子;抑酶,对症支持等相关治疗;患者血糖平稳,血淀粉酶、脂肪酶持续下降;目前病情稳定,经专科会诊后,转入内分泌科 , 予以内护 Ⅱ 级,糖尿病无脂半流质饮食,糖尿病知识教育,监测血糖、血压。降血糖药物:胰岛素四次法强化降糖治疗。大量补液,多饮水。抗感染:甲硝唑、头孢他啶。对症、支持:氯化钾、氯化钠。降脂:非诺贝特。抗炎止痛:塞来昔布。改善情绪、睡眠:奥氮平。碱化尿液:碳酸氢钠。降脂:非诺贝特。现患者血糖较前渐控制 , 病情平稳, 无不适 , 住院 1 7 天,上级医师查房后 予出院。
糖尿病性酮症酸中毒,急性胰腺炎,脂肪肝。
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