【基本信息】男、87岁、农民
【发病原因】细菌感染为主
【临床诊断】急性肾盂肾炎+肺炎+高血压 2 级很高危+2 型糖尿病+老年痴呆
【治疗方案】抗感染:头孢他啶、左氧氟沙星;营养支持:复方氨基酸;降压:苯磺酸氨氯地平等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】老年人如果有发热要当心尿路感染引起
发热2天伴尿液浑浊
患者 2 天前无明显诱因下出现发热,测体温 37.9℃ ,伴尿液混浊,无畏寒、寒颤,无明显咳嗽、咳痰,无胸闷、气促,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。由家属送至我院急诊就诊,查血常规: WBC : 6.09*10^9/L , RBC : 3.82*10^12/L , HB : 115g/L , PLT : 114*10^9/L , N% : 77.4% , CRP : 55mg/L 。尿常规:颜色 : 黄 , 透明度 : 微混 , 亚硝酸盐 : 阳性 (+), 酸硷度 :7.5, 葡萄糖 : 阴性 (-), 比重 :1.013, 尿隐血 : 阳性 (+), 白细胞酯酶 : 阳性 (3+), 尿蛋白定性 : 阴性 (-), 红细胞计数 :2.6 个 /ul, 白细胞计数 :415.8 个 /ul 。胸部 CT :慢支并两肺局部感染,肺气肿,主动脉及冠脉钙化。腹部 CT :胆囊炎、胆囊多发结石,前列腺增生,膀胱内高密度影,膀胱导尿术,肠腔内较多气粪影,左侧股骨颈陈旧性骨折。急诊予以头孢他啶、左氧氟沙星静滴抗感染治疗后体温下降。现为求进一步诊治,拟诊 “ 泌尿道感染 ” 收入病房。 发病来患者精神、胃纳一般,夜眠一般,大便无异常,小便如上述,近期体重无明显增减。
有血压升高史 20 余年,最高血压 165/95mmHg, 长期使用苯磺酸氨氯地平降压治疗,血压控制情况不详。 患者有血糖升高史 20 余年,既往使用二甲双胍降糖治疗,近期因血糖偏低停用。
T: 37.9℃,P: 60次/分,R: 19次/分,BP: 137/78mmHg。
发育正常,营养中等,神志清楚,口齿清楚,查体合作。呼吸平稳。推入病房。无皮肤破溃,全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑,全身浅表淋巴结(颈部,腋窝)未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔直径 0.30cm ,光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛,伸舌居中 , 咽不红,扁桃体无肿大,气管居中,甲状腺未触及肿大。 胸廓无畸形,两侧呼吸运动度对称,语颤对称,叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处,心界不大,心率 60 次 / 分 , 律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹隆,未见肠形。全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊鼓音,肝区及双肾区无叩痛,肠鸣音不亢进。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,肌力 5 级,双侧病理征阴性。肢体皮肤针刺觉正常对称。生理反射基本对称存在。脑膜刺激征阴性。
血常规: WBC : 6.09*10^9/L , RBC : 3.82*10^12/L , HB : 115g/L , PLT : 114*10^9/L , N% : 77.4% , CRP : 55mg/L 。尿常规:颜色 : 黄 , 透明度 : 微混 , 亚硝酸盐 : 阳性 (+), 酸硷度 :7.5, 葡萄糖 : 阴性 (-), 比重 :1.013, 尿隐血 : 阳性 (+), 白细胞酯酶 : 阳性 (3+), 尿蛋白定性 : 阴性 (-), 红细胞计数 :2.6 个 /ul, 白细胞计数 :415.8 个 /ul 。胸部 CT :慢支并两肺局部感染,肺气肿,主动脉及冠脉钙化。腹部 CT :胆囊炎、胆囊多发结石,前列腺增生,膀胱内高密度影,膀胱导尿术,肠腔内较多气粪影,左侧股骨颈陈旧性骨折。
急性肾盂肾炎,肺炎,高血压 2 级,很高危,2 型糖尿病,老年痴呆
1. 急性肾盂肾炎:患者,老年男性,因 “ 发热伴尿液混浊 2 天 ” 入院,急诊查尿常规提示颜色 : 黄 , 透明度 : 微混 , 亚硝酸盐 : 阳性 (+), 酸硷度 :7.5, 葡萄糖 : 阴性 (-), 比重 :1.013, 尿隐血 : 阳性 (+), 白细胞酯酶 : 阳性 (3+), 尿蛋白定性 : 阴性 (-), 红细胞计数 :2.6 个 /ul, 白细胞计数 :415.8 个 /ul 。故考虑该诊断,入院可进一步完善尿培养等检查进一步明确诊断。
2. 肺炎:老年男性患者,因 “ 发热伴尿液混浊 2 天 ” 入院,入院前急诊查胸部 CT :慢支并两肺局部感染,肺气肿,主动脉及冠脉钙化。故诊断之。
3. 高血压 2 级,很高危:患者有血压升高史 20 余年,最高血压 165/95mmHg, 长期使用苯磺酸氨氯地平降压治疗,血压控制情况不详。故诊断之。
4.2 型糖尿病:患者有血糖升高史 20 余年,既往使用二甲双胍降糖治疗,近期因血糖偏低停用。 故考虑该诊断。
5. 老年痴呆:患者 4 年前因认知功能障碍于门诊就诊,诊断为老年痴呆,曾口服奥拉西坦治疗,现已停用。故诊断之。
1.急性尿道综合征:又称 “ 无菌性尿频 - 排尿不适综合征 ” ,指仅有尿频、尿急和(或)尿痛症状,而中段尿细菌定量培养阴性。但需排除尿路结核、真菌、厌氧菌、衣原体、淋球菌感染。目前诊断依据不足,行尿培养以排除。
2. 泌尿道结核:也可表现为尿频、尿急、尿痛、腰酸,但多伴有午后低热,盗汗,乏力消瘦等结核中毒症状,抗菌药物治疗无效,患者目前表现与之不符,必要时行尿沉渣找抗酸杆菌、静脉肾盂造影以排除。
患者入院后予以内护 I 级,低盐糖尿病饮食,监测血压、血糖,陪护一人;抗感染:头孢他啶、左氧氟沙星;营养支持:复方氨基酸;降压:苯磺酸氨氯地平等治疗。目前患者病情平稳, 复查尿常规好转 无发热 住院 14 天,上级医师查房后 予出院。
急性肾盂肾炎,肺炎,高血压 2 级,很高危,2 型糖尿病,老年痴呆
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