肝癌免疫+靶向治疗

主诉

男性,75岁,工人
确诊肝癌9年余，拟行免疫治疗。

现病史

患者于9年多前在当地医院查体时发现“肝占位”，AF升高，具体不详，进一步腹部CT检查考虑为“肝癌.后就诊于上级医院，进一步行腹部核磁考虑为“原发性肝癌”，在该院多次行射频消融及TACE治疗.于2018年曾口服“索拉非尼”治疗2周余，因反应较重，自行停用。于2019年口服“阿帕替尼”治疗1个月，因耐受性差，自行停用.于2021年01月17日在我院行核磁共振检查示：“肝癌介入术后改变，肝内病灶与原片相仿，门静脉和肝静脉局部充盈缺损，考虑门静脉和肝静脉癌栓，左侧肾上腺结节，双肾多发囊性病灶可考虑，建议定期复查“，AFP829.8IU/ml，于221-03-15前往上级医院，查甲胎蛋白3021.7 ng/ml，AFP异质体比率46.5%。排除禁忌症，于2021-03-17行TACE，术后给予补液、水化等对症支持治疗，2021-03-18、2021-04-08、2021-04-29给卡瑞利珠单抗200mg治疗3次，口服瑞戈非尼片40mg qd治疗。现为求进一步系统治疗来院，门诊医师以“肝恶性肿瘤”收住院.患者自发病以来，神志清，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显下降.

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T: 36.3℃，P: 78次/分，R: 19次/分，BP: 145/75mmHg。

老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-01-17   上腹部核磁共振   

1.老年男性，既往“乙肝”病史30年余，“高血压病”病史史3年余。} 2.诊为原发性肝癌9年余，免疫治疗后3周。) 3.查体:双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音.心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及. 4.CT及RI检查提示肝占位。 肝癌介入术后改变，肝内病灶与原片相仿，门静脉和肝静脉局部充盈缺损，考虑门静脉和肝静脉癌栓，左侧肾上腺结节，双肾多发囊性病灶可考虑，建议定期复查。

初步诊断

肝恶性肿瘤,肝动脉栓塞化疗后,射频消融术后,免疫治疗后,靶向治疗后,

诊断依据

1.老年男性，既往体健 

2.诊为原发性肝癌9年余，拟行免疫治疗。 

3.查体:双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音.心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及。

4.CT及RI检查提示肝占位。

鉴别诊断

患者AFP升高，腹部核磁提示肝多发占位，结合患者病多次TACE、射频消融手术、靶向药治疗经过，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者自发现肝脏占位，多次行TACE、射频消融手术，效果欠佳，不规范口服阿帕替尼及索拉非尼，自诉无法耐受，上级医院给予免疫联合靶向治疗，效果可，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物腹部核磁，提示病情稳定，排除禁忌症，继续给予全身治疗：卡瑞利珠单抗200mg d0+瑞戈非尼片40mg qd，未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食。3周后再次来院行下周期治疗。

诊断结果

肝恶性肿瘤,肝动脉栓塞化疗后,射频消融术后,免疫治疗后,靶向治疗后,

原发性肝癌(简称肝癌)是全世界范围内常见的消化系统恶性肿瘤，在我国，肝癌是4位的常见恶性肿瘤.肝癌发现时多为中晚期，90%患者已失去手术可能。治疗则强调综合治疗，早期手术切除或肝移植、中晚期也尽量采取动脉栓塞、局部融、放疗、化疗及生物靶向治疗等措施。手术切除是目前早期肝癌最有效的治疗手段。2020年 CSCO原发性肝癌的治疗指南推荐治疗分为局部治疗和身治疗。局部疗包括:肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE等。全身治疗主要针对晚期HCC一线、二线治疗。TACE或者TACE+PVE是不能手术切除肝癌的主要治疗方法，被推荐为中晚期肝癌的首选标准治疗。该患者系多次TACE、射频消融手术，治疗经过欠佳，且无法耐受索拉非尼及阿帕替尼，上级医院给予PD1联合瑞戈非尼，瑞戈非尼是晚期HCC二线治疗策略，PD-1单抗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗），以上均为1A类推荐。