溃疡性结肠炎用药不规范，谨记医嘱才能恢复健康

主诉

反复腹痛、便血2年，加重伴粘液脓血便2月。

现病史

患者2年前饮酒后出现间断性下腹隐痛，伴大便次数增多为2-3次/天，为黄色成型软便，偶有大便带少量鲜血，无恶心、呕吐、反酸、嗳气、呕血等不适。于当地医院行肠镜检查示：溃疡性结肠炎。给予美沙拉嗪治疗。患者服用2月后腹痛减轻，未再便血，自行停药。上述症状反复发作。2月前无诱因出现腹痛加重，伴粘液脓血便4-5次/天，无发热、乏力等。为进一步诊治收住我科。自患病以来,患者精神良好,食欲、睡眠可，大便如上述，小便正常,体重无明显变化。

既往史

无特殊。

个人史

无特殊

查体

T: 36.3℃，P: 77次/分，R: 12次/分，BP: 107/73mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。双肺听诊呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及杂音；腹部柔软，下腹压痛，无反跳痛，未触及异常包块。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

入院后完善相关检查：抗核抗体 弱阳性；肿瘤标志物筛查(男性):神经元特异性烯醇化酶 18.00ng/ml；粪便常规+隐血试验:白细胞 2+/HP,胶体金法潜血 阳性/LP；大便菌群分析:革兰阴性杆菌 30%,革兰阳性球菌 40%,革兰阳性杆菌 30%。血常规、C反应蛋白、血沉、肝肾功、电解质、肝炎全套+HIV+TP、血凝常规、甲功三项、心梗三项+BNP/Pro-BNP、尿液分析未见明显异常。结肠镜：进镜至末端回肠粘膜未见明显异常，阑尾口半月形。回盲瓣形态未见异常。距肛门约20cm至肛门粘膜弥漫性充血、水肿，细颗粒状，粘膜下血管网消失，密集分布点状糜烂，见散在小片状溃疡，表面覆粘液脓性分泌物；肠腔无狭窄。余所见结肠粘膜光滑，粘膜下血管网清晰，皱襞规整，肠腔收缩扩张可。诊断：溃疡性结肠炎（E1，Mayo1）。

初步诊断

溃疡性结肠炎（慢性复发型 活动期轻度 直肠型）

诊断依据

1.反复腹痛、便血2年，加重伴粘液脓血便2月 

2.体检：腹部柔软，下腹压痛，无反跳痛，未触及异常包块。肠鸣音正常。 

3.入院后完善相关检查：粪便常规+隐血试验:白细胞 2+/HP,胶体金法潜血 阳性/LP；大便菌群分析:革兰阴性杆菌 30%,革兰阳性球菌 40%,革兰阳性杆菌 30%。结肠镜：距肛门约20cm至肛门粘膜弥漫性充血、水肿，细颗粒状，粘膜下血管网消失，密集分布点状糜烂，见散在小片状溃疡，表面覆粘液脓性分泌物；肠腔无狭窄。诊断：溃疡性结肠炎（E1，Mayo1）。

鉴别诊断

1.慢性细菌性痢疾：常有急性细菌性痢疾史，从粪便、直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌，抗菌药物治疗有效。 

2.结肠癌：多见于中老年，肿瘤标志物可升高，影像学检查（X线、CT等）显示病变部位有粘膜破坏，肠壁僵硬，充盈缺损，肠腔狭窄等肿瘤征象；内镜和病理组织学检查可明确诊断。 

3.克罗恩病：多见于中青年男性，临床表现为腹痛、腹泻、便血等，结肠镜检查病变主要在回肠末端和邻近结肠，且呈非连续性、非弥漫性分布有其特征改变，病理为节段性全壁炎，有裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿等。

诊治经过

1.完善便常规可见白细胞、OB阳性；大便菌群分析提示菌群紊乱；结肠镜提示溃疡性结肠炎。因此诊断考虑溃疡性结肠炎。 

2.低渣饮食，给予美沙拉秦1g qid po，美沙拉秦2g qn保留灌肠，美肠安500mg tid  po，复方谷氨酰胺2粒 tid po 治疗1周。患者腹痛减轻，大便2-3次/天，为黄色成型软便，无粘液脓血。予出院，继续上述治疗方案。建议3月后复查结肠镜。

诊断结果

溃疡性结肠炎（慢性复发型 活动期轻度 直肠型）

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，其缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现 进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。该患者中年男性，临床表现为反复腹痛、便血2年，加重伴粘液脓血便2月。完善便常规可见大便含白细胞、OB阳性，大便菌群分析提示肠道菌群紊乱，结肠镜示距肛门约20cm至肛门粘膜弥漫性充血、水肿，细颗粒状，粘膜下血管网消失，密集分布点状糜烂，见散在小片状溃疡，表面覆粘液脓性分泌物。诊断为溃疡性结肠炎（慢性复发型 活动期轻度 直肠型）。该患者既往美沙拉秦治疗有效，但用药2月后停药，治疗不规范。此次入院给予美沙拉秦口服加灌肠治疗，同时加用美常安调节肠道菌群，复方谷氨酰胺营养肠粘膜治疗。患者腹痛缓解，大便转为黄色成型便，无脓血。予出院。