药物性肝损伤的典型症状和治疗方法

主诉

间断恶心3月余，皮肤巩膜黄染1周。

现病史

患者3月余前因“腰痛”服用中药后，间断感恶心，伴食欲不振、腹胀，无腹痛、腹泻、呕吐、发热、反酸，2周前停止服用中药。1周前患者无诱因出现皮肤巩膜黄染，尿色呈茶色，伴皮肤瘙痒，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、食欲一般，睡眠良好，大便正常，小便呈茶色，体力情况一般，体重近3月减轻10斤。

既往史

“高血压”病史5年，血压最高至150/100mmHg，服用硝苯地平1片 qd,血压控制良好；“糖尿病”病史4年，服用二甲双胍，血糖控制良好。

个人史

一般情况可，神志清，精神可，皮肤巩膜黄染，双肺听诊呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及杂音，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及异常包块。肠鸣音正常。双下肢无水肿

查体

T: 36.4℃，P: 82次/分，R: 16次/分，BP: 128/95mmHg。

皮肤巩膜黄染，双肺听诊呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及杂音，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及异常包块。肠鸣音正常。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。

辅助检查

入院后完善相关检查：肝功示:直接胆红素 70.30umol/L,总胆汁酸 15.30umol/L,谷丙转氨酶 786.10U/L,γ-谷氨酰基转移酶 537.00U/L,碱性磷酸酶 150.00U/L,谷草转氨酶 623.70U/L,总胆红素 82.10umol/L。肝炎+HIV+TP、自身免疫性肝病相关抗体、血常规、肾功、电解质、尿液分析、便常规+OB（-）。

初步诊断

药物性肝损害,高血压1级,糖尿病

诊断依据

1.因“腰痛”服用中药后出现间断恶心3月余，皮肤巩膜黄染1周。 

2.体检：皮肤巩膜黄染，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及异常包块。 

3.辅助检查：肝功:直接胆红素 70.30umol/L,总胆汁酸 15.30umol/L,谷丙转氨酶 786.10U/L,γ-谷氨酰基转移酶 537.00U/L,碱性磷酸酶 150.00U/L,谷草转氨酶 623.70U/L,总胆红素 82.10umol/L。

鉴别诊断

1.药物性肝损伤 有明确的药物使用史（中药、对乙酰氨基酚等），停药后肝功逐渐恢复。该患者曾有中药服用病史，曾口服咖啡酸片升白细胞治疗。因此考虑药物性肝损伤可能。 

2.病毒性肝炎：急性及慢性病毒性肝炎表现为乏力、纳差，肝功异常，检查肝炎相关抗体（甲肝、戊肝、乙肝、丙肝）阳性。该患者丙肝抗体阳性，但HCV-DNA阴性，并不支持。 

3.原发性胆汁性肝硬化：表现为乏力、纳差，皮肤巩膜黄染等。检查提示抗核抗体、抗线粒体抗体M2亚型阳性。该患者肝病相关自身抗体阴性，并不支持。 

4.原发性硬化性胆管炎（PSC）：表现为梗阻性黄疸，影像学检查提示典型的胆管狭窄。病理提示胆管纤维性组织学改变。该患者影像学检查不支持。

诊治经过

1.入院后完善肝功提示以直接胆红素升高为主的总胆红素升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰基转移酶、碱性磷酸酶升高。 

2.治疗上，给予还原性谷胱甘肽2.4g qd iv、天晴甘美150mg qd iv qd保肝治疗10天。患者症状缓解，无恶心、纳差等，皮肤巩膜黄染较前减轻，无皮肤瘙痒，尿色变浅。复查肝功较前好转，予出院。出院后继续口服还原性谷胱甘肽0.4g tid、天晴甘平2粒 tid 。建议2周后消化内科门诊，复查肝功。

诊断结果

药物性肝损害,高血压1级,糖尿病

药物性肝损伤是指所使用的药物本身或者其代谢产物引起的肝损害。表现为肝细胞坏死、炎症反应、胆汁淤积、脂肪沉积或纤维化等。用药后1-4周（少数潜伏期更长）出现肝细胞损害或胆汁淤积表现，如乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀等。常有肝脏肿大及压痛，黄疸见于胆汁淤积及肝细胞受损明显者。该患者老年女性，有明确中药使用病史，用药后出现恶心、食欲减退，皮肤巩膜黄染、尿色加深等，检查提示以直接胆红素升高为主的总胆红素升高，转氨酶和胆管酶升高。诊断考虑药物性肝损害。治疗上，给予还原性谷胱甘肽、天晴甘美等保肝治疗后症状减轻，复查肝功较前好转。予出院。