【基本信息】男、76岁、退休
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.胃癌并出血 2.缺铁性贫血 3.肺结节 4.胆囊切除术后 5.高血压
【治疗方案】禁饮食,给予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、补液、输红细胞、蔗糖铁100mg iv qod等对症支持治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】胃癌并出血
乏力、上腹痛1周
患者1周前无诱因出现乏力,伴上腹隐痛,伴腹胀、纳差,无反酸、烧心、嗳气,无头晕、出汗、晕厥、心慌,到我院急诊就诊,查血常规示HGB 35g/L,考虑诊断为“贫血”,予输血治疗后,患者乏力较前缓解纳差。现为进一步治疗收入我科。自发病以来,患者精神、饮食差,睡眠可,大便每2-3天1次,为褐色便,小便正常,体重无变化。
贫血病史1年,具体不详;高血压病史1年,间断口服药物治疗,具体药物不详;胃溃疡病史1年,自诉已治愈;5年前因胆囊结石行胆囊切除术。
无特殊
T: 36.2℃,P: 71次/分,R: 19次/分,BP: 169/80mmHg。
神志清,精神尚可。贫血貌。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征阴性。肠鸣音存在。双下肢无浮肿。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。
入院后完善相关检查:血常规:血红蛋白 88.00g/L,红细胞压积 28.7%,平均血红蛋白含量 25.80pg,平均血红蛋白浓度 307.00g/L。铁蛋白 7.67ng/ml。便常规+OB(-)。N端脑利钠肽 639.00ng/L。生化:总蛋白 53.90g/L,白蛋白 33.10g/L,尿酸 422.00umol/L。肿瘤标志物筛查(男性):鳞状细胞癌相关抗原 2.93ng/ml。胸部CT平扫 右肺中上叶散在小结节影,,双肺慢性炎症可能性大,左肺下叶、右肺上叶含气囊肿 右肺下叶钙化灶 心腔及大血管密度减低,提示贫血可能,双侧胸腔积液(少量)。上腹部CT平扫:胃窦部胃壁略增厚,胆囊未见明确显示。下腹部CT平扫未见明显异常。盆腔CT平扫:前列腺钙化灶。除外禁忌后行胃镜检查:胃体后壁巨大溃疡。病理为胃腺癌。
1.胃癌并出血 2.缺铁性贫血 3.肺结节 4.胆囊切除术后 5.高血压
1.乏力、上腹痛1周;2.既往史:贫血病史1年,具体不详;高血压病史1年,间断口服药物治疗,具体药物不详;胃溃疡病史1年,自诉已治愈;5年前因胆囊结石行胆囊切除术。3.查体:贫血貌。 4.辅助检查:入院前HGB 35g/L。入院后检查:血常规:血红蛋白 88.00g/L,红细胞压积 28.7%,平均血红蛋白含量 25.80pg,平均血红蛋白浓度 307.00g/L。铁蛋白 7.67ng/ml。肝功能:白蛋白33.1g/L。上腹部CT平扫:胃窦部胃壁略增厚。胃镜检查:胃体后壁巨大溃疡。病理为胃腺癌。
1.胃癌并出血:很少大量出血,多为少量持续出血,大便潜血持续阳性,有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年,可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大(晚期)。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。
2.食管胃静脉曲张破裂出血:骤然起病,以大量呕血伴黑粪为突发症状,出血量大(一次可达500-1000ml)时伴有周围循环衰竭表现,呕血可反复发作;多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史;体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张,肝掌、蜘蛛痣、黄疸等,实验室检查可见肝功能异常等。
3.消化性溃疡并出血:常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛,出血前数日疼痛加重,部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便,少量出血仅表现大便潜血阳性,量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小,结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。
4.急性胃粘膜病变:起病急骤,常以出血为首发表现。多有诱因,如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或NASIDs(非甾体类抗炎药 ) 药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生,但短期内迅速愈合,急诊胃镜检查可明确诊断。
5.食管贲门粘膜撕裂综合症:多有剧烈呕吐或干呕病史,胃内压急升,继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。
1.完善血常规提示重度贫血,为小细胞性缺铁性贫血,肝功提示白蛋白稍低。上腹CT提示胃窦部胃壁略增厚,胃镜提示胃癌。因此诊断考虑胃癌并出血。
2.禁饮食,给予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、补液、输红细胞、蔗糖铁100mg iv qod等对症支持治疗6天。患者乏力较前好转,无腹痛、腹胀,大便转为黄色,逐渐过渡至流食。胃肠外科会诊建议行胃大部分切除术。故转入胃肠外科治疗。
1.胃癌并出血 2.缺铁性贫血 3.肺结节 4.胆囊切除术后 5.高血压
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