26岁男性肠癌术后出现肠瘘，急诊行“胃肠吻合口切除伴胃空肠吻合术+回肠造口术”

主诉

发现右下腹出现瘘口处大便流出1天

现病史

患者3天前无明显诱因发下右下腹持续疼痛，伴腹胀、便秘，无恶心、呕吐、发热、大汗淋漓，疼痛可耐受，有压痛及反跳痛，1天前至临沧市人民医院就诊，完善相关检查后发现右下腹壁可触及一2*3cm包块，彩超检查报告示囊实混合性包块，炎性包块伴脓肿形成？，予脓肿切开引流处理，术后立即发现术口处大量肠内容物及血液流出，量约300ml，立即转至我科住院治疗。病程中，患者精神、饮食、睡眠欠佳，小便正常，大便难解，近7日体重下降15Kg。

既往史

平素健康状况：较差；曾患疾病和传染病史： 克罗恩病史2年余，服用“美沙拉秦”1g/次，2次/日，症状控制可，否认心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史及传染病史； 预防接种史：不详； 过敏史：左氧氟沙星过敏；外伤史：否认；手术史：回盲部肿瘤切除术、横结肠恶性肿瘤切除术（具体时间不详）；

查体

T: 37.0℃，P: 132次/分，R: 22次/分，BP: 104/88mmHg。

患者平车推入病房，一般情况极差，神清，急性面容，贫血貌，全身皮肤轻度巩膜黄染，头面颈未见异常，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，心律齐，无杂音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部可见造瘘口，通畅，手术切口愈合欠佳，可见一瘘口约1.5*1cm大小，有少许脓液流出，全腹均有压痛，腹软，可疑反跳痛，无肌紧张，肠鸣音弱，双侧腹股沟区未触及肿大淋巴结，双踝部凹陷性水肿，四肢湿冷，腹部及大腿内侧皮肤有皮肤溃疡，已结痂，左侧脚踝处4.4cm结痂，骶尾部皮肤有月10*6cm深II°压疮。

辅助检查

1.腹部CT:1.右下腹肠管术后改变，原术区邻近肠管壁增厚，可见肠瘘，周围见含气液不规则瘘道，并见右下腹壁瘘道形成，周围系膜网膜等广泛炎性渗出改变，肠系膜淋巴结肿大，较前进展。

2.余腹腔肠管积气及肠内容较前明显。

3.肝S5强化不均，考虑炎症波及所致；肝内散在钙化结节同前。

4.腹盆壁肿胀，双侧臀部肌肉肿胀、密度不均匀减低（右侧臀大肌为著），考虑感染性病变，右侧液化区较前稍大。 2.白细胞 11.71×10^9/L, 淋巴细胞百分比 15.50%, 中性粒细胞绝对值 8.49×10^9/L, 单核细胞绝对值 1.17×10^9/L。 3.术后病检：（回结肠肠段）慢性化脓性炎伴脓肿形成，局部见瘘道形成

初步诊断

1.肠瘘；2回盲部肿瘤切除术后；3横结肠恶性肿瘤切除术后；4.深II°压疮

诊断依据

1.主诉：发现右下腹出现瘘口处大便流出1天；

2.查体：全身皮肤轻度巩膜黄染，右下腹部可见造瘘口，通畅，手术切口愈合欠佳，可见一瘘口约1.5*1cm大小，有少许脓液流出，全腹均有压痛，腹软，可疑反跳痛，无肌紧张，双踝部凹陷性水肿，四肢湿冷，腹部及大腿内侧皮肤有皮肤溃疡，已结痂，左侧脚踝处4.4cm结痂，骶尾部皮肤有月10*6cm深II°压疮。

3.辅助检查：腹部CT:1.右下腹肠管术后改变，原术区邻近肠管壁增厚，可见肠瘘，周围见含气液不规则瘘道，并见右下腹壁瘘道形成，周围系膜网膜等广泛炎性渗出改变，肠系膜淋巴结肿大，较前进展。2.余腹腔肠管积气及肠内容较前明显。3.肝S5强化不均，考虑炎症波及所致；肝内散在钙化结节同前。

4.腹盆壁肿胀，双侧臀部肌肉肿胀、密度不均匀减低（右侧臀大肌为著），考虑感染性病变，右侧液化区较前稍大。

鉴别诊断

1.肠瘘常见原因为手术、创伤、腹腔感染、放射性损伤、化疗以及肠道炎症等方面，术后肠瘘临床表现为引流管、创口等流出脓液、消化液和气体等，营养物质吸收障碍，腹腔感染等，消化道造影、腹部CT等有助于明确诊断。 

2.消化道穿孔：可突发剧烈的腹痛，腹部平片可发现膈下游离其他，具有腹膜炎体征。 

3.结肠克罗恩病：该病有腹痛、发热、外周血白细胞计数升高、腹部压痛、腹部包块等表现，瘘管形成是其特征，这些症状、体征与憩室相似，内镜和X线检查可发现铺路石样改变的粘膜，较深的溃疡，病灶呈“跳跃”样分布有助于诊断，内镜下粘膜活检发现非干酪性肉芽肿则有助于诊断，可表现为发热、腹痛、血便等症状。

诊治经过

入院后完善相关实验室检查，心电图，肺功能，腹部CT：提示肠瘘，故明确诊断：1.肠瘘；2回盲部肿瘤切除术后；3横结肠恶性肿瘤切除术后；4.深II°压疮，故给予胃肠外科护理常规，禁食，勤翻身、气垫床，排除手术禁忌后，在全麻下行“胃肠吻合口切除伴胃空肠吻合术+回肠造口术”；术后予以营养支持、抗感染等对症支持治疗。术后第6天患者病情平稳，饮食已逐渐恢复，大便自造口袋排出，未诉其余不适，嘱出院。

诊断结果

1.肠瘘；2回盲部肿瘤切除术后；3横结肠恶性肿瘤切除术后；4.深II°压疮

肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变，肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，患者可出现发热、腹胀、腹痛、局部腹壁压痛反跳痛等。肠瘘75%～85%因手术而引发，所以预防术中某些并发症是关键。所以术后的患者应该多以清淡食物为主，注意饮食规律，根据医生的建议合理饮食。