【基本信息】男、75岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】右侧基底节区脑出血,吸入性肺炎,高血压病(3级,极高危组),2型糖尿病
【治疗方案】在全麻气管插管保护下行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”
【治疗结果】病情好转
【病案重点】右侧基底节区脑出血
突发意识不清伴呕吐1小时
患者于入院前1小时突然出现意识不清,呼之不应,卧床不起,感恶心,曾呕吐数次,呕吐物见咖啡色液体,无肢体抽搐,无明显呼吸困难,无大小便失禁,其家属急拨打120,送至本院就诊,行颅脑及胸腹部CT检查示右侧基底节脑出血并破入脑室、肺炎,为进一步救治,拟脑出血,肺炎收入病房。患者入院后予导尿,有大便失禁。
有高血压病史5年余,脑梗死、糖尿病史1年,平时口服“拜阿司匹林”等药物治疗,具体不详,否认肝炎病史,否认结核史,否认输血史。否认手术史。否认重大外伤史。否认药物过敏史。否认食物过敏史。
生于上海,生活工作在原籍,否认烟酒不良嗜好。
T: 36.7℃,P: 97次/分,R: 22次/分,BP: 189/111mmHg。
中度昏迷状态,右侧瞳孔直径约3.0mm,左侧瞳孔直径约2.0mm,对光反射均迟钝,颈部抵抗感阴性,双肺呼吸音粗,可闻及少许啰音,心率97次/分,腹部平软,双下肢不肿,四肢肌张力不高,疼痛刺激右侧肢体能屈曲,左侧肢体略屈曲,生理反射角膜反射、腹壁反射消失,双巴氏征阳性。
CT提示:右侧基底节脑出血破入脑室,双肺炎症,血常规基本正常,肝肾功能电解质血糖正常,心电图提示ST-T改变。
右侧基底节区脑出血,吸入性肺炎,高血压病(3级,极高危组)2型糖尿病
突发意识不清伴呕吐1小时来院。 急诊CT提示:右侧基底节脑出血破入脑室,双肺炎症。查体:中度昏迷状态,右侧瞳孔直径约3.0mm,左侧瞳孔直径约2.0mm,
1.脑肿瘤:也可以出现昏迷,患者多数慢性起病。多有头痛,恶心呕吐症状,起初容易忽视。头颅磁共振可以明确。
2.低血糖昏迷:也可以出现昏迷,同时可能会出现心悸、出冷汗。通常双侧瞳孔是等大的。双下肢巴氏征阴性。测毛糖小于2.8mmol/l
患者CT确诊脑出血后,因脑内出血量较多,入院后积极完善术前相关检查,在全麻气管插管保护下行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。手术顺利,术后转入重症监护室继续治疗,入监护室后予以I级护理,点滴抑酸护胃、抗感染、营养神经、脱水降低颅内压支持治疗,密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动等变化,因入院时合并吸入性肺炎,加用血必净予以清除全身炎症因子,经过积极治疗,于2021年03月01日转入普通病房进一步治疗。
右侧基底节区脑出血,吸入性肺炎,高血压病(3级,极高危组),2型糖尿病
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