胆囊结石并急性胆囊炎常规诊治

主诉

腹痛4天。

现病史

患者于4天前食用菠萝及炒肉后出现腹痛，开始为上腹绞痛，后转为全腹，程度剧烈，向肩部放射，伴恶心、呕吐，伴头晕，无发热、皮肤巩膜黄染等。就诊于我院急诊，查消化系统超声提示胆囊结石。考虑"急性胆囊炎"，给予抗感染、补液等治疗后，为求进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神、睡眠良好，饮食差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

胆囊结石病史3年，未诊治。

个人史

无特殊。

查体

T: 36.4℃，P: 74次/分，R: 18次/分，BP: 145/73mmHg。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及异常包块。肝、脾肋下未触及、质软、无压痛，Murphy氏征阴性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。未听到血管杂音。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

入院后完善相关检查：血常规:白细胞计数 6.99*109/L,中性粒细胞计数 4.83*109/L,血红蛋白 132g/L,血小板 229*109/L,C-反应蛋白 4.26mg/L。肝功:白蛋白 39.50g/L。电解质:4.00mmol/L，钠 137.00mmol/L,氯 106.00mmol/L,二氧化碳 25.00mmol/L。血糖:葡萄糖 6.80mmol/L。胰腺炎血清酶学筛查:淀粉酶 122.00U/L,脂肪酶 315.00u/L。肌钙蛋白I/T测定（-）。N末端B型尿钠肽前体 109.20pg/mL。D-二聚体 370.00ng/mL。抗核抗体、抗ENA抗体谱、lgG4（-）。血脂分析:总胆固醇 6.82mmol/L,低密度脂蛋白 3.89mmol/L。消化系统超声、腹部CT提示：胆囊结石伴胆囊炎。

初步诊断

1.急性胆囊炎 2.胆囊结石 3.血脂异常

诊断依据

1.腹痛4天。 

2.既往胆囊结石。 

3.辅助检查：入院后：C-反应蛋白 4.26mg/L。胰腺炎血清酶学筛查:淀粉酶 122.00U/L,脂肪酶 315.00u/L。血脂分析:总胆固醇 6.82mmol/L,低密度脂蛋白 3.89mmol/L。消化系统超声 胆囊结石伴胆囊炎。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎：常在饮酒、暴饮暴食后诱发，疼痛呈持续性中上腹部剧痛，有时呈刀割样痛，伴腰背部放射，弯腰抱膝位可减轻。常有恶心呕吐，呕吐后腹痛并不减轻。多数患者有中度以上的发热。患者血、尿淀粉酶常明显升高；血淀粉酶大于正常值3倍便可确诊。B型超声波检查可见胰腺呈弥漫性或局限性肿大，CT或MRI检查也可发现胰腺周围渗出等对诊断均有重要价值。 

2.消化性溃疡穿孔：上腹部剧痛并迅速遍及全腹，体检发现腹肌板样强直，全腹有压痛与反跳痛，肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可发现膈下游离气体。结合既往有溃疡病史等诊断不难确定。 

3.心绞痛或急性心肌梗死：少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射，严重时常有烦躁不安、出冷汗，有恐惧感或濒死感。心电图检查可发现深而宽的Q波、ST段抬高及T波倒置等改变。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白、肌红蛋白升高等对诊断极有帮助。 

4.胆道蛔虫症：单纯的胆道蛔虫症多见于青少年，常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛，少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻，疼痛常阵发性发作，缓解期与常人一样可毫无症状。多数患者伴有呕吐，甚至有呕吐出胆汁者，也有呕吐出蛔虫者。疼痛发作期症状虽很重，但腹部常缺乏体征，这是胆道蛔虫症的特点。如行B超检查，有时在胆管内可发现虫体影像。一般而言，根据疼痛特点及B超检查，本病的确诊率可达90%以上。

诊治经过

1.入院后完善CRP升高，转氨酶、胆红素正常，消化超声和腹部CT提示胆囊结石并胆囊炎。诊断考虑急性胆囊炎 胆囊结石 

2.治疗上，给予流质饮食，泮托拉唑20mg bid抑酸、哌拉西林他唑巴坦 4.5g q12h iv抗感染、补液等治疗5天。患者腹痛较前减轻，未再恶心、呕吐，予出院，嘱肝胆外科进一步诊治，评估胆囊切除指征。

诊断结果

急性胆囊炎,胆囊结石,血脂异常

胆囊结石及急性胆囊炎急性发作时表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或在夜间发作，疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。查体可见右上腹有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，有的可扪及肿大而有触痛的胆囊。血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超及X线胆道造影可明确诊断。该患者老年女性，临床表现为进肉食后上腹绞痛，向肩部放射，伴恶心、呕吐。检查提示CRP升高，血淀粉酶和脂肪酶轻度升高，消化超声和腹部CT提示胆囊结石伴胆囊炎。诊断急性胆囊炎 胆囊结石。治疗上，该患者经抑酸、补液、抗感染治疗后，腹痛缓解。予出院。建议患者肝胆外科就诊，行胆囊切除术。