老年人的慢性阻塞性肺疾病鉴别诊疗

主诉

反复咳嗽、咳痰、气喘6年，加剧3天

现病史

缘于入院前6年始出现咳嗽，非刺激性，伴咳痰，痰量中、易咳，并气喘，程度轻，动则稍明显，夜间可平卧休息，无畏寒发热，无下肢浮肿，无胸闷胸痛等，予药物治疗后症状好转。但病情反复，多次就诊我院。3天前上述症状加剧，痰量增多，痰液较前脓稠，遂就诊我院。门诊予查肺部CT平扫示：1.肺气肿改变，伴双肺上叶肺大泡，3.右肺上叶、中叶结节，建议随访复查，4.主动脉及冠脉硬化，5.扫及右肝钙化灶。遂拟诊“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院治疗。发病以来：精神疲乏，大小便正常，近期体重无明显增减。

既往史

既往因慢性阻塞性肺病多次求诊我院，治疗好转出院。自诉长期家庭氧氧疗（具体不详）。否认“高血压病、冠心病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史

出生并生活于原籍。生活条件一般；否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。

查体

T: 37.0℃，P: 99次/分，R: 25次/分，BP: 138/87mmHg。

神志清楚，气喘面容，推送入院，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄疸、出血点。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双眼运动自如，无震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为0. 3cm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，乳突区无压痛。鼻道通畅，未见异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体未见明显肿大。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸运动正常，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及少许哮鸣音，未闻及湿性啰音，胸膜摩擦音未触及。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0. 5cm处，无震颤，心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无明显压痛、反跳痛，莫氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分，无气过水音。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称，浅深感觉正常对称，双侧病理征未引出，小脑征阴性。

辅助检查

1，肺部CT平扫示：1.肺气肿改变，伴双肺上叶肺大泡，3.右肺上叶、中叶结节，建议随访复查，4.主动脉及冠脉硬化，5.扫及右肝钙化灶。 2，血常规大致正常。 3，血气分析：PH值 7. 347  动脉血氧分压 39. 6mmHg  动脉血二氧化碳分压 51. 3mmHg。

初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.II型呼吸衰竭

诊断依据

1.患者以“反复咳嗽咳痰气喘6年，加剧3天”为诉入院。既往慢性阻塞性肺病病史。 

2.查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸运动正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及少许哮鸣音，未闻及湿性啰音，胸膜摩擦音未触及。 

3.肺部CT平扫示：肺气肿改变，伴双肺上叶肺大泡。

鉴别诊断

1.支气管哮喘：亦可表现为反复喘息、气急，胸闷及咳嗽，多与接触变应原等有关，支气管激发试验、支气管扩张试验阳性，以青壮年及儿童居中。 

2.充血性心力衰竭：突发、严重气急，端坐呼吸，阵阵咳嗽，面色青白，口唇青紫，大汗，常咳出泡沫样痰，两肺内可闻及广泛水泡音及哮鸣音，X线呈毛玻璃样改变。 

3.肺结核：可表现为午后低热，盗汗，乏力，食欲减退，可有咳嗽、咯血，X线及肺部CT可明确。

诊治经过

入院后予内科护理常规，一级护理，持续心电、血压、血氧监测，半卧位，持续低流量吸氧，清淡饮食，进一步完善相关辅助检查，如三大常规，痰培养＋药敏，生化全套，凝血功能，PCT，CRP，血沉，肺功能等。治疗上予“莫西沙星”抗感染（必要时调整抗生素方案），“异丙托溴铵＋特步他林＋布地奈德”雾化吸入、“甲强龙”静脉注射，抑制气道炎症、缓解气道痉挛，“多索茶碱”平喘，“氨溴索”化痰，“乳果糖”通便，避免用力，防止肺大疱破裂，维持水电解质平衡等对症支持等处理。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.II型呼吸衰竭

一，慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，表现为长期咳嗽、咳痰、喘息、胸闷等症状。慢性阻塞性肺疾病的治疗原则是减少和消除患者症状，尽量减少急性发作的次数和严重程度，改善健康状况。 

二，稳定期的治疗： ①戒烟，避免接触粉尘，刺激性气味等。 ②支气管扩张药：（1)β2肾上腺素受体激动剂（2)抗胆碱能药（3)茶碱类 ③祛痰药：常用药物有盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸-羧甲司坦。 ④糖皮质激素：多用于重度和极重度患者（I级和IV级），反复加重的患者。 ⑤长期家庭氧疗（LTOT)

三，急性加重期治疗 急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰。临床上多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。治疗上除了同稳定期的方案外（支气管舒张药，祛痰药，激素等），还需要考虑抗生素应用，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。 四，此病例中，患者反复咳嗽、咳痰、气喘症状，近期明显加剧，结合既往慢性阻塞性肺疾病病史及入院查体，相关辅助检查，目前“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”诊断明确。入院后予抗感染，抗炎，解痉平喘后，患者咳嗽咳痰较前好转，气喘较前缓解，复查血气分析，氧合较前改善。治疗14天后好转出院。患者病史久，出院后，嘱其戒烟，家庭氧疗，注意休息，避免受凉，避免接触刺激性气味，粉尘，减少有害气体或有害颗粒的吸入。必要时可接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗。