IIA期结肠癌术后化疗高危因素的处理

主诉

男性,66岁岁,工人
确诊结肠癌6月余，拟行化疗。

现病史

患者2020-07无明显诱因出现大便带血，为鲜血，量少，附着于粪便表面，排便正常，无畏寒、发热，偶有腹痛。2020年9月12日至当地医院就诊，行腹部CT：结肠肝区占位，肝内钙化灶，诊断“结肠肿瘤？”。2020年09月17日前往上级医院，完善相关检查，排除手术禁忌后于2020年09月22日在静吸复合麻醉下行右半结肠癌根治性切除，手术顺利.切除病理检查：(升结肠)溃疡型中一低分化腺癌，肿物大小4*3*1cm，癌侵及肠浆膜下层纤维及脂肪组织，未见明确脉管及神经侵犯；标本两端切缘均未见癌；3.肠周淋结(0/15)未查见转移癌；阑尾组织未见癌.免疫组化:肿瘤细胞CK(+)、CK20(+)、DX-2(+)、Villin(+)、HER-2(-)。pMMR(错配修复蛋白表达稳定)。基因检查：KRAS野生型，MSS(微卫星稳定型)。建议术后3-4周至肿瘤科化疗。2021-01-25、2020- 02-17、2021-03-08、2021-04-05于我科给予奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g bid d1-14，q21方案化疗4周期，轻度胃肠道反应。现为行化疗来院，门诊以“结肠恶性肿瘤”收入院患者近期神志清，精神可，饮食稍差，未述腹痛，大小便正常，体重未见明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20余支/日×40余年。饮酒白酒约350G天×40余年。

查体

T: 36.1℃，P: 66次/分，R: 19次/分，BP: 129/78mmHg。

老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，右下腹可见一长约15CM纵行手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-09-27   术后病理  (升结肠)溃疡型中一低分化腺癌，肿物大小4*3*1cm，癌侵及肠浆膜下层纤维及脂肪组织，未见明确脉管及神经侵犯；标本两端切缘均未见癌；3.肠周淋结(0/15)未查见转移癌；阑尾组织未见癌.免疫组化:肿瘤细胞CK(+)、CK20(+)、DX-2(+)、Villin(+)、HER-2(-)。pMMR(错配修复蛋白表达稳定)。基因检查：KRAS野生型，MSS(微卫星稳定型)。

初步诊断

结肠癌术后化疗后（pT3N0M0  IIA期）

诊断依据

1.年男性，既往体健。 

2.确诊结肠癌9月余，拟行化疗。 

3.术后病理及4周期化疗病史。 4.查体:右腹部可见纵行手术瘢痕，Ⅱ级/甲愈合，腹平软，未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示结肠癌，结合患者病史、术后病理及4周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示（pT3N0M0 IIA期 ），患者pMMR、MSS，肿瘤分化程度提示中-低分化，存在高危因素，具有术后辅助化疗的指征，患者已行4周期化疗，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物全腹部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予第5周期化疗：奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g bid d1-14，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃.帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食，按时服用卡培他滨至2周。每周复查血常规。注意四肢保暖，避免接触凉水和铝制品，出门佩戴口罩。停卡培他滨1周后来院行下周期化疗。

诊断结果

结肠癌术后化疗后（pT3N0M0  IIA期）

目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.所有II期患者均应进行错构修复蛋白(MMR)检测。dMMR或MSI-H的Ⅱ期患者可能预后较好，且不从单药5-F的辅助化疗中获益。Ⅱ期患者高危因素包括：T4、组织分化差(3/4级、不包括MSI-H者)、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。该患者系结肠癌术后pT3N0M0  IIA期，MSS，pMMR，肿瘤中-低分化，存在高危因素，具有术后辅助化疗的指征，XELOX方案属于1A类推荐。术后化疗共计8周期。