高血压患者这样控制血压，可避免左心力衰竭急性发作

主诉

反复胸闷 1 月，再发加重 2 天

现病史

患者 1 月前无明显诱因下出现反复胸闷，为前胸区憋闷感，活动后加重，休息可缓解，无心悸，无头晕，无恶心，无呕吐，无呼吸困难，曾在当地医院查心电图提示 “ 窦性心律； T 波低平 ” 予 “ 保心丸 ” 对症治疗后缓解，未予重视，未行系统检查及治疗，近 2 天来患者感胸闷气促发作较前频繁，自行含服 “ 保心丸 ” 后缓解不明显，无头晕，无天旋地转感，无恶心，无呕吐，无发热，无咳嗽咳痰，无心悸，无呼吸困难，今为求进一步诊治来我院就诊,拟 “ 可疑冠心病 ” 收入我科，起病来，患者精神、饮食一般，睡眠可，大小便如常，体重近期未见明显改变。

既往史

有高血压病史；既往有吸烟史；否认消化性溃疡、糖尿病等其它既往疾病史。

查体

T: 36.6℃，P: 104次/分，R: 19次/分，BP: 136/71mmHg。

神志清楚，呼吸平稳，步入病房，发育正常，营养中等，体位自主，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形。双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射存在，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，未扪及震颤，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，心界不大，心率 104 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。全腹软，无压痛，肝肋下未触及。双下肢无水肿。四肢肌张力正常，肌力均为 Ⅴ 级，双侧巴氏征阴性。

辅助检查

胸部及腹部 CT ：两肺水肿或感染，肺气肿，肺动脉高压改变，右侧少量胸腔积液，左侧胸腔及心包少许积液；主动脉型心脏，主动脉及冠状动脉钙化；腹腔少量积液。肌钙蛋白 I ： 0.078ng/ml ，脑钠肽 9260pg/ml ；肌酐： 147umol/l ，血钾： 3.45mmol/l ，栓溶二聚体 1.32ug/ml ，心电图示 1. 窦性心动过速 2.T 波改变（ II III T 波低平）。血常规及 C- 反应蛋白结果未见明显异常。

初步诊断

急性左心衰竭。 心功能 Ⅲ 级（ NYHA ）。 高血压 3 级很高危组。

诊断依据

1.急性左心衰发作，心功能 III 级（ NYHA) ：患者 , 中年男性，因 “ 反复胸闷气促 2 年，再发加重 20 余天 ” 入院。 20 天前患者无明显诱因下再发胸闷、气促，性质同前，稍活动后即可出现胸闷气促，持续时间较前延长，伴咳嗽咳痰，偶有咳粉红色泡沫样痰，自觉症状较前加重遂就诊于我院，行心电图示 1. 窦性心动过速 2.T 波改变（ II III T 波低平）。 2020.01.10 我院急诊行胸部及腹部 CT ：两肺水肿或感染，肺气肿，肺动脉高压改变，右侧少量胸腔积液，左侧胸腔及心包少许积液；主动脉型心脏，主动脉及冠状动脉钙化；腹腔少量积液。肌钙蛋白 I ： 0.078ng/ml ，脑钠肽 9260pg/ml ；查体： BP220/140mmHg ，口唇不绀，颈静脉稍显露，肝颈静脉回流征阴性，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿性罗音，未闻及干啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，心界无明显扩大，心率 104 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢明显重度浮肿。依据病史及体征考虑此诊断，患者稍活动后感气促，故考虑此分级。 

2.高血压病 3 级，很高危组：患者诉有高血压史 3 年余，最高收缩压超过 180mmHg ，未服用药物治疗，患者入院时 BP220/140mmHg ，既往否认肾脏及内分泌等可引起血压继发性升高的疾病史，根据血压升高幅度，有脑梗病史，故考虑该分级分组。

鉴别诊断

1.急性心包炎：也可表现为胸痛及 ST 段抬高，但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。 

2.胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

入院查心脏彩超：左房增大伴左室舒张功能欠佳 左室壁及室间隔稍增厚，室壁收缩活动节段性活动异常 轻度二尖瓣反流 轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流 心包腔少量积液 , 予以冠脉 造影见冠脉呈左冠优势型， LM ：未见狭窄； LAD ：管壁不规则，血流 TIMI3 级； LCX ：管壁不规则，血流 TIMI3 级； RCA ：管壁不规则，血流 TIMI3 级。 5F pig 导管行左心室造影：测左室压 147/27mmHg ，左室扩大，弥漫性室壁运动减弱，测 LVEF29% 。入院后予积极控制血压、 利尿扩血管等 抗心衰治疗。病情 逐渐 好转。住院 7 天，上级医师查房后予以 出院。

诊断结果

急性左心衰竭。 心功能 Ⅲ 级（ NYHA ）。 高血压 3 级很高危组。

此例患者，中年男性，有高血压史，平日口服药物治疗，此次有胸闷不适，BNP明显升高，肌钙蛋白轻度异常，收入院后予以冠脉造影检查，积极抗心衰，控制血压治疗后好转出院。有高血压的患者，血压控制不佳，急剧升高，造成心脏的射血功能障碍，使心脏的后负荷加重，影响心脏射血，从而心脏出现心率增快，出现一系列的临床症状。如突发的呼吸困难，心律失常，如出现咳粉红色泡沫样痰，端坐呼吸，明显的下肢水肿都是高血压伴有急性左心衰的临床表现。当出现高血压引起的左心衰，应立即给予降压治疗，同时缓解左心衰的症状。高血压和心衰患者要特别注重平时的生活方式，尤其是饮食方面特别重要。无论是心衰还是高血压疾病对于饮食都有一定的要求，需要低盐低脂，而且要定时监测血压。每天要坚持用药，能够控制病情的发展，而且心衰患者还应该注意每天的尿量。