腰椎骨折手术治疗，术后的止痛用药怎么选？

主诉

腰痛8年余，加重半个月。

现病史

患者于8年前无明显诱因出现腰部疼痛，弯腰、劳累后加重，休息后减轻。病情时轻时重，反复发作，不伴有下肢无力，无大小便失禁。期间曾口服药物等治疗（具体不详），效果不佳。半个月前腰痛加重，并伴有臀部疼痛，现为求进一步诊治，来至我院，门诊经详细询问病史及查体后，以“腰椎间盘突出症”收入院。患者自发病以来饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史

阑尾切除术后30年，术后恢复可；右手食指、中指中、远节截指术后13年，术后恢复可。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无输血史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T: 36.7℃，P: 84次/分，R: 20次/分，BP: 175/98mmHg。

一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体肿无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率84次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：腰椎棘突及椎旁压痛、放射痛，右侧腰肌压痛，腰部活动受限，右膝关节伸屈肌力Ⅳ级，踝关节背伸肌力Ⅳ级，踇背伸肌力Ⅳ级，左侧、右侧膝跳反射及跟腱反射正常，右下肢直腿抬高试验及加强试验（+），左侧（±）。右手食指、中指中、远节缺失，残端愈合良好，感觉及血运未见明显异常，余肢体未见明显异常。

辅助检查

CT检查:胸部S(平扫),全腹部S(平扫)：1.肺内纤维灶 2.肝内低密度灶，考虑囊肿。 磁共振腰椎：1.T12、L3椎体改变，符合压缩骨折（T12为陈旧骨折）MRI表现2.符合腰椎退行性变，L3/4、L4/5椎间盘膨出MRI表现3.符合骶管囊肿MRI表现。

初步诊断

1.腰椎压缩性骨折2..腰椎间盘突出症 3.肝囊肿 4.阑尾切除术后 5.截指术后（右手示、中指中远节）6.胸椎陈旧性压缩骨折

诊断依据

1.腰痛8年余，加重半个月。 

2.腰椎棘突及椎旁压痛、放射痛，右侧腰肌压痛，腰部活动受限，右膝关节伸屈肌力Ⅳ级，踝关节背伸肌力Ⅳ级，踇背伸肌力Ⅳ级，左侧、右侧膝跳反射及跟腱反射正常，右下肢直腿抬高试验及加强试验（+），左侧（±）。右手食指、中指中、远节缺失，残端愈合良好，感觉及血运未见明显异常，余肢体未见明显异常。 

3.CT检查:胸部S(平扫),全腹部S(平扫)：1.肺内纤维灶 2.肝内低密度灶，考虑囊肿。 磁共振腰椎：1.T12、L3椎体改变，符合压缩骨折（T12为陈旧骨折）MRI表现2.符合腰椎退行性变，L3/4、L4/5椎间盘膨出MRI表现3.符合骶管囊肿MRI表现。

鉴别诊断

1.急性腰扭伤：多为腰部用力过度或体位不正闪扭所致，无纵向叩击痛和后凸畸形；X线摄片检查可明确诊断。 

2.脊柱结核：无明显外伤史；有全身结核中毒症状、冷脓肿、瘘道；X线片可鉴别。

诊治经过

2018-07-04入院后完善各项基本检查，2018-07-04 CT检查:胸部S(平扫),全腹部S(平扫)：1.肺内纤维灶2.肝内低密度灶，考虑囊肿。2018-07-04 彩超检查: 左室舒张功能减退 二尖瓣轻度反流 轻度脂肪肝  肝囊肿 绝经期子宫。2018-07-04 磁共振腰椎：1.T12、L3椎体改变，符合压缩骨折（T12为陈旧骨折）MRI表现2.符合腰椎退行性变，L3/4、L4/5椎间盘膨出MRI表现3.符合骶管囊肿MRI表现。血常规、肝肾功及血糖未见异常。排除手术禁忌，于2018-07-07在局部麻醉下行经皮椎体成形术，术后给予预防感染及消肿止痛药物治疗。术后给予曲马多缓释片止痛，碳酸钙、仙灵骨葆、鲑降钙素抗骨质疏松治疗。2018-07-10出院时患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，肢端血运和感觉良好，今日自动出院。

诊断结果

1.胸腰椎压缩性骨折2.腰椎间盘突出症3.肝囊肿4.阑尾切除术后 5.截指术后（右手示、中指中远节）6.骨质疏松症

胸腰椎压缩性骨折，一般是指前屈伤力造成椎体前半部（前柱）压缩，脊椎后部的椎弓（后柱）正常，少数有牵拉伤力损伤。椎体通常楔形变，是脊柱骨折中较多见的损伤类型。本病多为创伤所致，老年骨质疏松骨折也多为压缩性骨折。后者遭遇伤力一般较轻，也可表现为应力骨折，即反复轻型伤力积累所致。胸腰椎压缩性骨折多发于下胸段和上腰段。伤后会出现背部的疼痛及活动受限。单纯胸腰椎压缩性骨折多是稳定性骨折，无神经损伤症状，少数椎体楔形严重，位于脊椎后方的附件，即椎弓可有张力性损伤，则表现为不稳定骨折。在急性期需平卧硬板床，平衡翻身，即看护者手持患者肩部和髋部同时用力滚动式翻身，避免躯干扭曲，患者配合绷紧躯干的肌肉。骨折后常因腹膜后血肿刺激内脏神经，引起肠蠕动障碍，出现腹胀和腹痛。伤后常必要禁食水，补液支持，视肠鸣音恢复情况逐步饮水进食。对于少数不稳定骨折可采取内固定手术的方法。针对老年骨质疏松新鲜骨折，可在X线CT引导下配合体位复位，并在损伤椎体骨折间隙注入骨水泥，或先注入气囊，扩张成形后再注入骨水泥，使被压缩的椎体膨胀成形，加固伤椎、避免椎体进一步塌陷，随着伤椎稳定，患者疼痛会缓解消除。该患者60岁，年龄并不太大。没有诱因的出现了腰部疼痛8年。大多数临床医生的印象，一般考虑为腰部软组织损伤或者是腰椎的退行性病变。然而通过磁共振发现患者存在椎体压缩的情况同时通过椎体成形术彻底缓解了患者腰部的疼痛。给我们的提示是在日常的诊疗过程中，对于无诱因的长期的腰部疼痛应当想到有可能是腰椎的压缩性骨折。