老年人反复胸闷发作，误以为气压低引起，险些造成生命危险

主诉

反复胸闷、胸痛 3 天

现病史

患者3天前活动后出现胸闷、胸痛不适，呈闷胀痛，每次持续 3-5 分钟，休息后缓解，无肩背部放射痛，患者未予重视，未行正规诊治，胸闷、胸痛反复发作，昨日晚间患者休息时胸闷、胸痛再发，部位、性质同前，持续约 30 分钟无明显缓解，无心前区撕裂样疼痛、大汗淋漓，无后肩部及后背部放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，无头晕、黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，无气促、咯血，无畏寒、发热，有咳嗽，咳痰，为白色粘痰，为进一步治疗，就诊我院急诊查心电图：窦性心律、 ST 改变（ V2-V5 导联 ST 段压低 0.05mv ）；胸部 CT 示：两肺纹理增强，主动脉及冠状动脉钙化； D- 二聚体 :0.47ug/mL, 肌钙蛋白 I 定量 :2.3800ng/ml, 肌酸激酶同工酶 :30.60ng/ml,BNP 前体 :2859.00pg/ml, 肌红蛋白定量 :82.90ng/ml ，考虑急性非 ST 段抬高型心肌梗死，急诊予 “ 阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg” 嚼服，收住监护室进一步治疗。 发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大、小便正常，体重无变化。

既往史

有高脂血症病史 20 余年，长期服用 “ 辛伐他汀 1 片 qn” 治疗。

查体

T: 36.9℃，P: 77次/分，R: 18次/分，BP: 135/71mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，直接、间接对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦区无压痛，鼻唇沟对称。口唇无发绀，伸舌居中， 扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两肺呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm ，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界无扩大，心率 77 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未扪及水冲脉。腹部平坦，未见肠形及胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。直肠、肛门、外生殖器未检查。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。腹壁反射、双侧膝反射存在。双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

心电图：窦性心律、 ST 改变（ V2-V5 导联 ST 段压低 0.05mv ）；胸部 CT 示：两肺纹理增强，主动脉及冠状动脉钙化， D- 二聚体 :0.47ug/mL, 肌钙蛋白 I 定量 :2.3800ng/ml, 肌酸激酶同工酶 :30.60ng/ml,BNP 前体 :2859.00pg/ml, 肌红蛋白定量 :82.90ng/ml ，

初步诊断

急性非 ST 段抬高型心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 I 级 (Killip) 。

诊断依据

冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非 ST 段抬高型心肌梗死，心功能 I 级 (Killip) ：患者老年男性，有吸烟史，存在动脉粥样硬化易患因素，因 “ 反复胸闷、胸痛 3 天 ” 入院，患者 3 天前活动后出现胸闷、胸痛不适，呈闷胀痛，每次持续 3-5 分钟，休息后缓解，无肩背部放射痛，急诊查心电图：窦性心律、 ST 改变（ V2-V5 导联 ST 段压低 0.05mv ）；胸部 CT 示：两肺间质性炎症，两肺纹理增强，主动脉及冠状动脉钙化，脂肪肝，肝内多发囊性灶，左肾囊性灶；心肌标志物 3 项、 BNP 前体、 D- 二聚体基本正常；复查 TnI5.85ng/ml ，复查心电图提示窦性心律、 ST 改变（ V2-V5 导联 ST 段压低 0.05mv ）。入院查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心率 77 次 / 分，律齐，心 音无亢进、分裂，各瓣膜未闻及病理性杂音。据病史、临床表现及心电图、冠脉造影所见，诊断明确。患者无心衰表现，肺部无罗音，故心功能 I 级（ Killip ）。

鉴别诊断

1.扩张型心肌病：可表现为胸闷、心悸不适，伴气促，查体心界明显扩大，心超检查可见心腔普遍扩大，室壁变薄，左室射血分数降低。该患者依据不足，可能性不大，既往心超不支持此病。

2.肥厚性心肌病：该病也可表现胸闷、心悸，但该病可有胸痛、晕厥等表现，查体心界可有扩大，胸骨左缘 3 、 4 肋间可闻及收缩期喷射性杂音，该患者目前尚依据不足，既往心超不支持此病。

诊治经过

入院后内护 I 级，低脂饮食，心电监护，监测血压、出入量，吸氧 ，心梗健康教育；予以抗凝，抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂、稳定斑块（普伐他汀）、控制心室率，降低心肌氧耗（美托洛尔）、扩冠（单硝酸异山梨酯）、护胃，预防应激性溃疡（艾普拉唑）、营养心肌、改善循环（丹参多酚，二丁酰）等综合治疗。同时 04.02 予以冠脉造影提示呈左优势型： LM ：尾部可见 30% 狭窄； LAD ：开口可见 80% 狭窄， D1 开口可见 99% 狭窄，中段可见肌桥，收缩期最狭窄 60% ，血流 TIMI3 级； LCX: 近段弥漫狭窄，最狭窄处约 70% ，远段血流 TIMI 0 级； RCA ：发育细小，中段可见 50% 弥漫性狭窄，血流 TIMI3 级；可见 LAD 向 LCX 侧支循环。建议干预 LCX 病变， LAD 行 CAG 家属同意。 6F EBU3.5 导管入左冠开口， Runthrough 导丝通过病变达 LCX 远端， BME 导丝通过病变达 OM2 远端，沿导丝送入 Sprinter2.0*15mm 预扩球囊至狭窄病变处，以 8-10-10atm*5’ 扩张，于近中远串联植入 2.5*36mmExceossal 及 2.75*23mmFirebird2 药物支架，两支架重叠约 3mm, 换入 2.5*15mm 及 2.75*15mmQuantumn 后扩球囊至支架内， 由远及近依次以 12-14-16atm*5’ 扩张，复造影支架内无残余狭窄，血流 TIMI3 级。住院 8 天，症状缓解，上级医师查房后同意带药出院。

诊断结果

急性非 ST 段抬高型心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能 I 级 (Killip) 。

此类老年人，有高血脂基础，容易发生冠状动脉粥样硬化，因心肌缺血引起胸闷胸痛症状，所以不可掉以轻心，及时就医，冠脉造影是诊断金标准，预防心肌梗死急性发作可避免生命危险，预防血管和支架本身再出问题，患者应注意：

1.吸烟者，一定要戒烟。吸烟会促进支架内或其他有动脉粥样硬化斑块的血管内发生血栓，诱发急性血栓；吸烟可加重动脉粥样硬化的发展。

2.坚持用中等剂量的他汀，把低密度脂蛋白胆固醇降至　　

3.用好阿司匹林与氯吡格雷两种抗血小板药物（“双抗”）一年。一年后，停氯吡格雷，长期坚持服用阿司匹林75mg~100mg/日。

4.坚持力所能及的有氧运动。特别要提醒患者，重视对心肌和心脏的保护。得心肌梗死后，一定要保护好心功能。心肌梗死后，坏死的心肌部分丧失了收缩功能，其他未坏死的心肌会代偿性加强收缩。久而久之，导致坏死的心肌部分逐渐变薄，最终整个心脏收缩功能会逐渐减弱，可能发展为心力衰竭。