【基本信息】男、1岁、无
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.支气管肺炎;2.腺病毒感染。3胃肠功能紊乱
【治疗方案】予头孢替唑钠静点抗感染治疗,多索茶碱静点、特布他林雾化平喘,乙酰半胱氨酸,复方异丙托溴铵、布地奈德泵吸缓解呼吸道症状等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】支气管肺炎合并腺病毒感染及胃肠功能紊乱
咳嗽、流涕2天,发热1次
患儿于入院前2天无明显诱因出现发热1次,体温38.5℃,家长给予口服退热药(具体药物及剂量不能提供),患儿热退至正常,随后出现单声咳,非犬吠样,无声音嘶哑,有痰,不会咳出,无喘息,于诊所灌肠治疗1次(具体药物及剂量不能提供),患儿无好转,且出现排稀便,每日2-3次,无脓血,无鲜血,同时口服药物治疗2天(具体药物及剂量不能提供),患儿无好转,今日家长为系统治疗来我院,门诊查肺CT:右肺中叶见淡片状高密度影。以“支气管肺炎”收入院。病程中,患儿无恶心及呕吐,无盗汗,无乏力,饮食及睡眠稍差,尿量正常。
患儿平时身体一般。既往无类似病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
T: 37.2℃,P: 128次/分,R: 30次/分,BP: 未测mmHg。
体重9公斤,鼻腔内少量稀薄分泌物,咽部充血,扁桃体I度肿大,表面充血,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,右肺闻及细湿啰音及少量喘鸣音,心音有力,节律齐,未闻及病理性杂音,腹软,略膨隆,肠鸣音正常,肝脾未触及肿大,四肢活动自如,神经系统未见异常。
粪便常规:棕黄色软便,便隐血试验 阴性,人轮状病毒抗原检测 阴性,尿液分析正常, 肾功测定正常,葡萄糖 3.70 mmol/L,正常,离子测定正常,肝功+心肌酶谱测定:丙氨酸氨基转移酶 16.7 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 38.0 U/L、白蛋白 45.9 g/L、肌酸激酶 29.5 U/L、肌酸激酶同工酶MB 22.0 U/L,基本正常,余指标正常, ASO:4.00 U/ml,正常, 血细胞分析:白细胞 10.76×10^9/L、淋巴细胞比率 69.44 %、单核细胞比率 3.94 %、中性粒细胞比率 26.34 %、红细胞 4.78×10^12/L、血红蛋白 126.0 g/L、血小板 414.10×10^9/L,白细胞总数正常,淋巴为主,C反应蛋白 19.3 mg/L,高于正常,支持感染,降钙素原(PCT) 0.10 ng/ml,正常, 肺炎支原体检测IgM、IgG:肺炎支原体IgG抗体
支气管肺炎
1.咳嗽、流涕2天,发热1次。 2.查体:双肺呼吸音粗,右肺闻及细湿啰音及少量喘鸣音。 3.辅助检查:肺CT:右肺中叶见淡片状高密度影。
1.支气管异物:患儿有咳嗽、发热症状,口服药治疗效果不佳,应注意吸入异物可能,但患儿家长否认异物呛咳史,肺CT未见异物影像,不支持。必要时做电子纤维支气管镜协助诊断。
2.急性喘息性支气管炎:患儿有咳嗽、发热表现,听诊闻及肺部喘鸣音,需注意本病可能,但患儿查体同时闻及肺部固定湿啰音,且肺CT见炎性片影,不支持本病。
入院后给予头孢替唑钠静点抗感染治疗,多索茶碱静点、特布他林雾化平喘,乙酰半胱氨酸,复方异丙托溴铵、布地奈德泵吸缓解呼吸道症状。治疗第2天,患儿热退;治疗第3天,患儿咳嗽好转,听诊喘鸣音消失,停多索茶碱静点,停特布他林雾化;治疗第5天,患儿晨起咳嗽后出现呕吐,当日排稀便2次,补充诊断胃肠功能紊乱成立,已给予酪酸梭菌口服,适量补液对症治疗,复查便隐血试验 阳性,便常规正常,轮状病毒阴性;治疗第6天,患儿呕吐缓解,排大便成形;治疗第7天,患儿听诊肺部啰音消失;治疗第8天,复查便常规正常,便隐血阴性,白细胞总数较前恢复正常,分类基本正常,血小板数略高于正常,C反应蛋白较前恢复正常;ALT正常,肾功正常。患儿临床症状及体征好转,请示上级医生,考虑疾病临床恢复期,可出院。
1.支气管肺炎;2.腺病毒感染。3胃肠功能紊乱
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