【基本信息】女、55岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.手术后切口感染;2.胆囊切除、胆总管切除术后;3.尿毒症;4.右侧脓胸;胸腔闭式引流术后
【治疗方案】抗感染:头孢西丁2g Q12h+替硝唑0.4g Q12h;调整为头孢哌酮舒巴坦2g Q8h;予以血必净应用,100mlQ12h,促进炎症因子清除。抑酸护胃:艾司奥美拉唑 40mg qd。营养支持、规律血液净化。
【治疗结果】病情好转
【病案重点】胆囊切除1月后,切口感染,引起伤口不愈合
胆总管切开引流术后1月余,切口不愈合
患者1月余前在外地旅游突发腹痛、梗阻性黄疸在当地紧急行胆囊切除+胆总管探查+T管引流术,术后发现下肢深静脉血栓形成,给予腔静脉滤器置入术,术后给予对症处理后好转出院。现返回居住地因术区切口愈合不良,故来我院求治,以“1.切口感染;2.右侧脓胸;3.胸腔闭式引流术后;4.胆囊切除、胆总管切除术后;5.尿毒症”为诊断收入我科住院治疗。自发病来,患者神志清楚,精神差,饮食正常,留置尿管,大便正常,体重无明显变化。
患“类风湿”30余年,高血压病6年余,最高血压180/90mmHg,现口服硝苯地平缓释片1片/天。肾功能不全6年余,未口服相关药物。6年前因“膝关节炎”在中山医院行膝关节置换术。否认高血压、心脏病、脑血管病病史;否认“肝炎、结核”等病史;否认外伤史;否认输血史及献血史;否认药物及食物过敏史。
T: 37.2℃,P: 93次/分,R: 19次/分,BP: 122/75mmHg。
胸部对称,右胸腔留置闭式引流管,可引出淡黄色液体,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛,两侧呼吸运动度相等,呼吸21次/分,呼吸平稳,肋间隙正常,听诊右肺呼吸音粗,右下肺呼吸音减弱;心前区无隆起,心脏相对浊音界正常,心率93次/分,心律整齐,各瓣膜听诊区无杂音。腹部外形对称,平坦,右上腹切口外观辅料清洁,解开辅料可见肋缘下切口裂开,内可见黄色坏死组织,无恶臭,可见少量渗出物,局部皮肤稍肿胀,局部轻压痛,温度稍高。留置T管,可引出墨绿色胆汁,无肠胃蠕动波,肝肋缘下未触及,肝区无叩痛,脾肋缘下未触及;移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
2021-03-22尿常规自动分析:白细胞+3、白细胞229.00个/μL,凝血四项:活化部分凝血活酶时间46.40Sec;血细胞分析:白细胞数9.57×10^9/L、中性粒细胞百分比88.3%、中性粒细胞绝对值8.45×10^9/L、红细胞数2.48×10^12/L、血红蛋白浓度78g/L、血小板数156×10^9/L,血糖血脂:葡萄糖3.35mmol/L、甘油三酯1.73mmol/L、总胆固醇2.14mmol/L、高密度胆固醇0.55mmol/L,肾功能:尿素8.80mmol/L、肌酐384.46umol/L、尿酸271.12umol/L。肝功能:谷丙转氨酶3.00U/L、谷草转氨酶11.90U/L、直接胆红素10.24umol/L、间接胆红素4.43、白蛋白28.95g/L;电解质:钾3.68mmol/L、钠130.80mmol/L、氯98.50mmol/L、钙2.35mmol/L、磷0.92mmol/L、镁0.61mmol/L。 2021-03-25CT:1.右下叶炎性肺不张;2.左上叶间质性改变;3.双侧胸腔积液,右侧较多,部分呈包裹性,右侧引流管植入后;4.心脏形态增大,纵膈内钙化灶;5.右中叶前胸膜下条带状气体密度影,考虑:胸膜下积气;6.胆囊切除术后,胆囊窝及周围条带状低密度影及稍高密度影,考虑:胆汁淤积伴感染可能性大;7.双肾体积较小;8.胆总管结石切开取石后;
手术后切口感染,胆囊切除、胆总管切除术后,尿毒症,右侧脓胸;胸腔闭式引流术后
患者1月余前因黄疸在我院行胆囊切除+胆总管探查+T管引流术,术后发现下肢深静脉血栓形成,给予腔静脉滤器置入术,术后给予对症处理后好转出院。现因术区切口愈合不良,来我院门诊求治,CT:右下叶炎性肺不张;2.左上叶间质性改变;3.双侧胸腔积液,右侧较多,部分呈包裹性,右侧引流管植入后,胆囊切除术后,胆囊窝及周围条带状低密度影及稍高密度影,考虑:胆汁淤积伴感染可能性大;血细胞分析:白细胞数9.57×10^9/L、中性粒细胞百分比88.3%、
1.急性胰腺炎:该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎,腹痛较急性胆囊炎剧烈,呈持续性,范围较广并偏向腹部左侧,压痛范围较为广泛,血与尿淀粉酶一般均升高;
2.急性阑尾炎:高位急性阑尾炎与急性胆囊炎的不同点主要在于详细分析病史和体征;
3.溃疡病穿孔:病人多有胃、十二指肠溃疡史,腹痛发作突然,呈持续性,较急性胆囊炎剧烈,并很快波及整个腹部,腹肌强直,但很少有呕吐现象。
治疗方案:抗感染:3月26日,头孢西丁2g Q12h+替硝唑0.4g Q12h;4月8日调整为头孢哌酮舒巴坦2g Q8h;2021年4月5日予以血必净应用,100mlQ12h,促进炎症因子清除,疗程6天,于4月10日停药。抑酸护胃:艾司奥美拉唑 40mg qd。营养支持、规律血液净化。 诊疗经过:入院后予以胃肠减压、抗感染、护胃、定期清洁换药、定期透析、营养支持、持续胸腔引流及对症支持治疗,必要时行手术清创治疗。3月26日行胆道造影术+经皮穿刺脓肿引流管置入术。术后持续引流。4月8日,根据检查结果调整抗生素应用。因十二指肠梗阻于2021.04.09行经鼻腔胃空肠营养管植入术;患者病情逐渐稳定,病情好转,逐渐拔除引流管,于4月26日出院。
手术后切口感染,胆囊切除、胆总管切除术后,尿毒症,右侧脓胸;胸腔闭式引流术后
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