小儿麻痹后遗症患者股骨颈骨折的术式选择

主诉

摔伤致右髋部疼痛不适5天。

现病史

患者于5天前在家里走路时摔倒，伤及右髋部，当即感疼痛、不敢活动，无肢端麻木，无出血。于2018-11-29至我院就诊，拍片示：“股骨颈骨折（右）”，未予治疗。今为求进一步诊治来院，门诊经询问病史及查体阅片后以“股骨颈骨折（右）”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁。

既往史

“小儿麻痹后遗症”病史57年，平日需拄拐走路1年。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T: 36.3℃，P: 16次/分，R: 76次/分，BP: 148/103mmHg。

一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率67次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况：右侧肢体肌肉萎缩。右上肢呈屈腕畸形，肘关节活动受限。右下肢肌力3级。右下肢呈屈曲、短缩外旋畸形，右髋部肿胀、压痛、活动受限，可扪及骨擦感及骨异常活动，右踝关节僵直于屈曲位。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2018-12-03 CT检查南S:胸部S(平扫),髋关节S(重建)：1.胸部CT平扫未见明显异常2.肝内低密度影，考虑囊肿3.右侧股骨颈骨折 2018-11-29 DR检查:骨盆(正位)：被动体位，右侧股骨颈骨质连续性中断，股骨干向外上方移位，关节面光滑，关节间隙未见变窄

初步诊断

1.股骨颈骨折（右） 2.小儿麻痹后遗症 3.高血压病？

诊断依据

1.外伤病史。小儿麻痹后遗症”病史57年，平日需拄拐走路1年。 

2.右侧肢体肌肉萎缩。右上肢呈屈腕畸形，肘关节活动受限。右下肢肌力3级。右下肢呈屈曲、短缩外旋畸形，右髋部肿胀、压痛、活动受限，可扪及骨擦感及骨异常活动，右踝关节僵直于屈曲位。余肢体未见明显异常。 

3.2018-12-03 CT检查南S:胸部S(平扫),髋关节S(重建)：

1.胸部CT平扫未见明显异常；2.肝内低密度影，考虑囊肿；3.右侧股骨颈骨折  2018-11-29 DR检查:骨盆(正位)：被动体位，右侧股骨颈骨质连续性中断，股骨干向外上方移位，关节面光滑，关节间隙未见变窄

鉴别诊断

股骨转子间骨折：受伤机制与本病相似，但患者年龄常更大，局部肿胀明显，压痛点在股骨为粗隆部，皮肤一般可见瘀斑；X线片可助鉴别。 髋关节后脱位：常见于青壮年，有强大暴力损伤史；患肢弹性固定于屈髋、屈膝、内收、内旋位，在臀后可扪及脱出的股骨头；X线片可鉴别。

诊治经过

2018-12-03入院后完善各项基本检查，排除手术禁忌，2018-12-03 CT检查南S:胸部S(平扫),髋关节S(重建)：1.胸部CT平扫未见明显异常2.肝内低密度影，考虑囊肿3.右侧股骨颈骨折。2018-11-29 DR检查:骨盆(正位)：被动体位，右侧股骨颈骨质连续性中断，股骨干向外上方移位，关节面光滑，关节间隙未见变窄。2018-12-03 血常规住院：白细胞 4.31×10^9/L、中性细胞比率 69.90 %、C-反应蛋白 0.91 mg/L，凝血六项：D-二聚体 0.10 ug/ml，血沉：血沉 12 mm/h，感染八项定量：乙肝表面抗体定量 19.60 mIU/ml，2018-12-04 尿沉渣：鳞状上皮 62 个/uL。 2018-12-04 彩超检查:彩超肝胆胰脾(常规),彩超泌尿(常规)：肝多发囊肿 右肾多发囊肿。心电图未见明显异常。于2018-12-05在全身麻醉下行右侧全髋关节置换术。术后给予头孢唑林预防感染，甘露醇消肿，低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。2018-12-19出院时患者一般情况可，生命体征平稳，切口处甲级愈合，无炎症征象，双下肢Homans征（-），趾端血运感觉可。

诊断结果

1.股骨颈骨折（右）2.小儿麻痹后遗症；3.肝囊肿；4.肾囊肿

因跌倒受伤就医的老年人的数量逐年增多，而股骨颈骨折又是跌倒的老年人或者其他受到外伤的患者的常见病症之一，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，因股骨颈骨折患者卧床不起而造成巨大家庭负担，已成为严重的社会问题。至今，股骨颈骨折的治疗及转归等多方面仍遗留许多未解决的问题。股骨颈骨折系指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是临床常见病、多发病，各个年龄段均可见，以中老年患者发病率最高。对于老年病人，因合并其他严重基础疾病等原因无法手术治疗，可选择保守治疗。选择保守治疗长期卧床会因此出现许多严重并发症，最终骨折可能仍难以愈合，患者无法下地活动长期卧床而造成肺部感染、压疮、静脉炎、下肢深静脉血栓、废用性肌肉萎缩和骨质疏松等并发症，严重时危机生命。中老年病人，可行手术治疗的患者，可以考虑行人工关节置换手术治疗。手术创伤不大，术后患者能早期下地活动(一般术后3天)和功能锻炼，基本保留整个髋关节功能，术后遵循医生指导进行功能锻炼，有利于老年患者尽快从伤病中恢复，有效避免了保守治疗的并发症发生，减轻了家庭和社会负担。但年轻患者必须面对因假体使用寿命不足(20-30年)而再次手术的问题。该患者患有小儿麻痹后遗症，患肢功能差，股骨颈为头下型骨折，日后愈合的可能性几乎为零。因此最佳的治疗方法为髋关节置换术。