【基本信息】女、62岁、自由职业
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.腰椎间盘出突(L4/5) 2.腰椎滑脱症(L4)
【治疗方案】在全麻下行后路腰4/腰5椎板减压椎间盘摘除神经根松解融合内固定,术后予甘露醇250ml+地塞米松5mg,qd消肿抗炎治疗,口服弥可保胶囊营养神经等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.腰椎间盘出突(L4/5) 2.腰椎滑脱症(L4)
腰疼伴双下肢麻木放射痛多年加重10天
患者腰部疼痛伴双下肢麻木放射痛多年,劳累后加重,休息后减轻,10天前病情突然加重,右下肢症状较明显,卧床休息后下肢症状不减轻,口服药物治疗效果不佳,今日来我院就诊,检查腰椎核磁共振:1、L4-L5椎间盘后突出;2、L4椎体轻度前移。拟腰椎间盘突出收住入院进一步治疗,患者自患病以来,饮食睡眠大小便正常,无低热盗汗消瘦病史。近期无咳嗽发热。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,有宫颈癌、子宫内膜异位手术,否认其他手术、外伤、输血史,对左氧氟沙星 过敏,预防接种史不详。
T: 37.2℃,P: 60次/分,R: 20次/分,BP: 122/69mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,步态正常,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅正常大小,无畸形,无压痛,未触及包块,眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉不充盈,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳房正常对称,未触及包块,无压痛,未见乳头分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率60次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音界存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形,活动度正常,四肢无畸形。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:脊柱生理弯曲存在,无畸形,下腰部叩痛阳性,下腰段及右侧椎旁压痛明显,右下肢放射痛阳性,右下肢直腿抬高40°,加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验阴性,鞍区感觉正常,右小腿前外侧及足背麻木,右膝、踝、足趾伸屈活动肌力5-级,左下肢下肢感觉活动肌力正常,双下肢末梢循环良好,双上肢未见异常。
腰椎核磁共振:1、L4-L5椎间盘后突出;2、L4椎体轻度前移。
1.腰椎间盘突出(L4/5) 2.腰椎滑脱症(L4)
患者为老年女性,主诉:腰疼伴双下肢麻木放射痛多年加重10天,专科检查:脊柱生理弯曲存在,无畸形,下腰部叩痛阳性,下腰段及右侧椎旁压痛明显,右下肢放射痛阳性,右下肢直腿抬高40°,加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验阴性,鞍区感觉正常,右小腿前外侧及足背麻木,右膝、踝、足趾伸屈活动肌力5-级,左下肢下肢感觉活动肌力正常,双下肢末梢循环良好,双上肢未见异常。结合专科检查:腰椎核磁共振:1、L4-L5椎间盘后突出;2、L4椎体轻度前移。故1.腰椎间盘突出(L4/5)2.腰椎滑脱症(L4)诊断明确。
1.下肢脉管炎,患者有腰痛、左下肢酸胀放射痛,伴间歇性跛行,但患者无下肢发凉、怕冷,无肢体颜色改变,肢体温度正常,彩超未见异常,可排除。
2.腰椎结核 :除了有腰部疼痛的症状外一般还多合并有全身症状,如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等症状,核磁共振可以明确,目前可以排除;
3.腰椎肿瘤 :包括硬膜内和硬膜外,症状出现多无外伤史、进行性加重,休息不能缓解,核磁共振可见有骨质破坏的现象,可以排除。
患者入院后完善相关术前检查,血常规,肝肾功能,凝血功能,心电图等,予卧床休息甘露醇250ml+地塞米松5mg消肿治疗,术前检查均正常,相关检查无明显手术禁忌症,结合术前腰椎核磁共振见1、L4-L5椎间盘后突出;2、L4椎体轻度前移。L4-L5椎间盘后突出至椎管部分狭窄有手术指征,L4轻度滑脱,暂时不需要进行复位手术,于入院后第三天在全麻下行后路腰4/腰5椎板减压椎间盘摘除神经根松解融合内固定,术后予甘露醇250ml+地塞米松5mg,qd消肿抗炎治疗,口服弥可保胶囊营养神经治疗。复查腰椎正侧位片示:L4/5椎间盘突出症术后,内固定在位。经过治疗后患者的腰部疼痛以及下肢的放射痛明显好转,切口未见明显红肿,拆线后给予出院。
1.腰椎间盘出突(L4/5) 2.腰椎滑脱症(L4)
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