老年男性**S、脓毒性休克、重症肺炎、全身炎症反应综合征

主诉

腹痛、呕吐伴呼吸困难16小时

现病史

患者家属代诉患者16小时出现腹痛、呕吐，呕吐为胃内容物，无咖啡色及血样物，伴呼吸困难，全身麻木，胸闷心慌，无腹泻，无胸痛及放射痛，无大汗淋漓，自行服用藿香正气口服液等药物治疗，未见好转,遂至我院急诊就诊。进我院急诊行CT后于06:50出现持续性呕吐咖啡样物，呈喷射状，伴呼吸困难，胸闷心慌，全腹胀痛、全身麻木疼痛较前加重，无呛咳，无胸痛及放射痛，无腹泻等症状。心电监测提示指脉氧持续下降，后于行气管插管及呼吸机辅助呼吸，升压、利尿、抑酸护胃、解痉平喘等对症处理。患者病情危重，为进一步监护及系统诊治，由急诊拟“呕吐、呼吸困难”收治入院。入院症见：镇静状态，呼之不应，带入经口气管插管接转运呼吸机辅助下呼吸急促，肤温凉，带入经鼻胃管接负压引流球、尿管均通畅在位。

既往史

2009年因“神经痛”于我院行“脊髓型颈椎病手术”（具体不详），术后长期全身麻木疼痛；2014年于我院诊断“慢性阻塞性肺疾病”病情反复；2018年因“右肱骨骨折”于我院骨科行保守治疗；否认“冠心病”、“糖尿病”等病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

查体

T: 36℃，P: 127次/分，R: 22次/分，BP: 97/63mmHg。

T:36℃，P:127次/分，R:22次/分，BP:97/63mmHg。

T:36℃ ,P:127次/分,R:22次/分,BP:97/63/mmhg。肺脏：视诊 呼吸音稍粗，呼吸机辅助呼吸，腹式呼吸。触诊 呼吸动度两侧对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感。叩诊 双肺叩诊呈清音。听诊 两肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音。语音传导两侧对称。心脏：视诊 心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊 心尖搏动有力，位于第五肋双侧锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心包摩擦感未触及。叩诊 心界正常。听诊 心率127次/分，律齐，心音正常。各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及。重点查体：腹部膨隆，腹壁静脉扩张，未见肠形及蠕动波，未触及包块，按压腹部无痛苦表情，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。

辅助检查

3.25CT提示胃腔扩大明显，可见气液平，两肺炎症， 降钙素原 0.475ng/mL↑、白蛋白 26.3g/L↓、肌酐 39umo↓、钠 125mmol/L↓、白细胞计数 11.55 *10^9/L↑、中性粒细胞百分比 83.2%↑、红细胞计数 3.00*10^12/L↓、血红蛋白 100g/L↓、C反应蛋白 3.6mg/L。今晨血气：氧分压109mmHg，乳酸3.2mmol/l，氧合指数286。

初步诊断

1.急性胃扩张；2.十二指肠水平部梗阻；3.急性呼吸窘迫综合征；4.脓毒症 脓毒性休克；5.全身炎症反应综合征；6.吸入性肺炎；7.慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心脏病 心功能IV级；8.高血压病2级（很高危组）；9.骶尾部压疮IV期；10.神经痛；11.脊髓型颈椎病术后；

诊断依据

腹痛、呕吐伴呼吸困难16小时 3.25CT提示胃腔扩大明显，可见气液平，两肺炎症， 降钙素原 0.475ng/mL↑、白蛋白 26.3g/L↓、肌酐 39umo↓、钠 125mmol/L↓、白细胞计数 11.55 *10^9/L↑、中性粒细胞百分比 83.2%↑、红细胞计数 3.00*10^12/L↓、血红蛋白 100g/L↓、C反应蛋白 3.6mg/L。今晨血气：氧分压109mmHg，乳酸3.2mmol/l，氧合指数286。

鉴别诊断

急性胆囊炎：多见女性，以寒颤、发热、恶心、呕吐、右上腹痛、Murphy征阳性及白细胞增多与核左移为特点，有时可与高位急性阑尾炎、十二指肠穿孔混淆，予超声、X线检查有诊断价值。 肝癌破裂：肝癌病人如突发剧烈右上腹痛、血腹及腹膜刺激征、失血性休克表现，高度提示肝癌破裂，诊断性腹腔穿刺发现血腹有确诊价值。

诊治经过

入院予呼吸机辅助呼吸、俯卧位通气、镇痛、镇静降低氧耗、补液、升压、改善循环、抗感染（28/03-13/04使用注射用盐酸万古霉素(进) 0.5G Q12H、注射用亚胺培南西司他丁钠 1G Q6H）、0.9%氯化钠注射液150ml+血必净注射液100ml Q8h，促进炎症吸收、留置右股血透导管行床旁血液净化、禁食、胃肠减压、灌肠通便、扩肛、洗胃、补充能量、抗凝、输注去白细胞悬浮红细胞纠正贫血、输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子、控制心室率、利尿、维持电解质平衡、稀释痰液、调节肠道菌群、强心等治疗。经治疗后复查CT胸部对比2021-04-01CT，两肺病变较前减少、密度较前减低。余所见大致同前。2021-04-04予脱机并拔除气管导管。患者咳嗽能力差，拔除气管导管后无法耐受，有气管切开指征，于2021-04-06行经皮穿刺气管切开。目前已脱机数日，呼吸循环稳定。复查降钙素原 0.475ng/mL↑、白蛋白 26.3g/L↓、肌酐 39umo↓、钠 125mmol/L↓、白细胞计数 11.55 *10^9/L↑、中性粒细胞百分比 83.2%↑、红细胞计数 3.00*10^12/L↓、血红蛋白 100g/L↓、C反应蛋白 3.6mg/L。今晨血气：氧分压109mmHg，乳酸3.2mmol/l，氧合指数286。患者病情明显好转，四肢及呼吸肌无力，患者家属要求康复治疗，于2020年4月13日办理结账出院。

诊断结果

1.急性胃扩张；2.十二指肠水平部梗阻；3.急性呼吸窘迫综合征；4.脓毒症；脓毒性休克；5.I型呼吸衰竭；6.重症肺炎；7.侵袭性肺部真菌感染；8.吸入性肺炎；9.菌血症；10.多器官功能障碍综合征（肺、心、凝血功能、脑）；11.肺栓塞；12.全身炎症反应综合征；13.慢性阻塞性肺疾病；14.慢性肺源性心脏病；心功能IV级；15.高血压病2级（很高危组）；16.骶尾部压疮IV期；17.神经痛；18.脊髓型颈椎病术后；

本例患者老年，基础疾病多，合并了多个系统的并发症，生活质量差，家属考虑患者年龄不大，治疗十分积极，但患者病情危重；在应用合适的抗感染药物基础上早期、足量的应用血必净注射液治疗，可明显减轻患者脓毒症、脓毒性休克的微循环障碍，减轻全身性炎症反应，改善凝血功能及微循环，促进机体功能恢复，可以缩短机械通气治疗的时间、有助于早期脱机拔管、成功撤离呼吸机，还可以缩短住院病程及降低患者并发症的发生率。有大量的文献证实：血必净注射液可减少血小板聚集，降低急性炎症毛细血管的通透性，减少炎性渗出，改善局部血液循环，促进炎症吸收，拮抗内毒素诱导的单核巨噬细胞介导的内源性介质的释放，保护内皮细胞，治疗凝血机制的紊乱和防治微循环障碍的发生，阻断炎症介质和进一步激活的瀑布样反应，扩张冠状动脉，双向调节血压，增强心肌收缩力，改善心肌能量代谢，清除氧自由基和保护心肌等作用，在本病例治疗中缩短了患者住院时间，最后患者成功脱机拔管，出院去做康复治疗，临床效果显著。平日此类患者重在护理，好的护理及康复治疗可以延长患者寿命，减少住院的发生。