99岁高龄患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗全过程记录

主诉

慢性咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热、头痛2天

现病史

患者10年前无诱因出现咳嗽、咳白色粘液痰，伴有气短，冬春季节较重，症状逐年加重，渐出现气喘，曾多次住院经胸片、肺功能、血气分析确诊为:“ 慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，抗感染、利痰、平喘治疗有效。平素有咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活动时有气喘; 2天前因受谅后出现咳嗽、咳痰加重，咳黄色粘液痰，痰不易咳出，伴发热，自测体温38. 2C，休息时亦有气喘、心慌、头痛，伴头晕、恶心、纳差，无呕吐，无咯血、声音嘶哑、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，家属予以口服阿莫西林胶囊，效果不佳。为求进一步诊治入我院就诊，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。

既往史

有冠状动脉性心脏病心绞痛、房性早搏4余年，多次住院治疗，平素口服单硝酸异山梨酯、复方丹参滴丸、稳心颗粒、美托洛尔片治疗，近半年自行停药;有高血压病史20年，平素口服左旋氨氯地平降压治疗，未监测血压。有腔隙性脑梗死、2型糖尿病，平素服用阿卡波糖片、银杏叶片治疗;有腰椎退行性改变、焦虑抑郁状态、前列腺增生症、高脂血症多年，平素口服非那雄胺、坦洛新片、黛力新治疗。否认肝炎、结核等传染病史，2016年 1月因摔倒致右侧肱骨粗隆间骨折，行手术治疗，同时发现重度骨质疏松。

查体

T: 37.8℃，P: 80次/分，R: 21次/分，BP: 99/63mmHg。

神志清楚，老年痴呆 无法交流，查体不配合。口唇微绀。双肺呼吸音粗，可闻及散在喘鸣音，双下肺可闻及湿性哕音，无胸膜摩擦音。心率80次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

2.26 WBC 21.75*10*9/L  血气分析PO2 59MMHG  PCO2 28MMHG CT提示:肺气肿，左侧胸腔积液，左肺感染

初步诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期 1 型呼吸衰竭 全身炎症反应综合症  胸腔积液  肺气肿  冠状动脉性心脏病    原发性高血压病3级(极高危)   2型糖尿病

诊断依据

慢性咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热、头痛2天 2.26 WBC 21.75*10*9/L  血气分析PO2 59MMHG  PCO2 28MMHG CT提示:肺气肿，左侧胸腔积液，左肺感染

鉴别诊断

1.支气管哮喘，很多患者会把支气管哮喘和慢阻肺混为一谈，觉得同样都是喘，其实哮喘病和慢阻肺是截然不同的两种疾病，它们的根本特点是，哮喘病是一种可逆的气流受限，一般是发作性的，会突然发生呼吸困难，治疗以后可以很快的缓解，甚至可以回到正常的水平，而慢阻肺的特点是进行性加重的呼吸困难，他的呼吸困难是逐渐发生的，是进行性加重的，在治疗以后是不完全可逆的，在治疗以后也不能完全回到正常，这个是跟哮喘最根本的鉴别。 

2.肺结核，肺结核现在也是老年人很高发的一种疾病，它的症状也很不典型，但是咳嗽是以干咳为主，很少有像慢阻肺一样会有典型的冬春季加重的，早晨为主的咳嗽、咳痰。

诊治经过

1.患情较重，向家属交代病情，告知其可能存在风险，患者家属表示理解。 

2. 患者肺部感染，咳嗽、咳痰症状明显，痰液粘稠，不易排除，体温波动在36. 8-37. 8C之间，多汗烦躁、尿量少，为全身炎症反应综合症，故应积极抗炎治疗，因患者进食不能配合。日出现呛咳，故予以禁食，静点盐酸氨溴索化痰、补液等治疗，监测生命体征，根据及时调整治疗方案。 

3.患者感染较重，予以静点血必净改善全身炎症反应综合征所致状。 患者用药后是3天，白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原数值明显降低，心功能、肾功能明显改善，患者症状明显好转。继续规律用药7天后患者自觉症状明显好转，家属表示去敬老院继续康复治疗，故予以办理出院。

诊断结果

慢性阻塞性肺疾病急性加重期 1 型呼吸衰竭 全身炎症反应综合症  胸腔积液  肺气肿  冠状动脉性心脏病   原发性高血压病3级(极高危)   2型糖尿病

患者99岁高龄，基础疾病多，一般情况差，此次入院完善检查提示多脏器功能障碍，而重症肺炎患者尤其常见于老年人群，受机体功能退化及长时间卧床等因素影响，患者的免疫功能发生退行性变化，呼吸道内部的免疫球蛋白分泌不足，影响巨噬细胞的正常功能，累及患者心脏功能。长时间卧床患者的肺部感染几率一直居高不下，而这种类型的感染又不具备典型性特征，感染发生后疾病病情快速蔓延，毒素快速在机体内部聚集，肺部炎症逐步发生，毛细血管系统随之受累，出现不同程度损伤，凝血功能无法发挥正常功能，以至于各脏器损伤逐步加重。预后相对较差。血必净注射液是我国传统医学的结晶成果，内含红花、川芎、当归、赤芍、丹参等中药材，其中红花活血化瘀、通经，川芎可祛风止痛、活血行气，当归可活血止痛、补血调经，赤芍能清热凉血、活血化瘀，丹参能凉血消痈、活血祛瘀。上述药物共奏活血化瘀、行气止痛、清热凉血之功效，利于促进机体血液循环，加快炎症吸收，保护血管内皮功能，调节凝血功能.而通过现代药理学研究显示，各项研究表明，血必净可拮抗内毒素，减少内毒素生成，改善内毒素引起的免疫功能紊乱，并抑制巨噬细胞、单核细胞生成炎症介质，降低 IL-6、TNF-α等炎性因子释放，以调节炎性损伤引起的血管通透性变化，促使炎症病灶好转。