股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败后选用什么术式处理合适？

主诉

左股骨粗隆间骨折术后半年，肿胀疼痛1天

现病史

患者于半年前，以左股骨粗隆间骨折为诊断于当地医院行PFNA内固定手术治疗，1天前负重行走时突感左髋部肿痛伴不敢活动，未经治疗，症状无好转，今来就诊，摄DR示：左股骨粗隆间骨折术后，髋内翻畸形。急诊以左股骨粗隆间骨折术后为诊断收入院治疗。病来无发热，无意识不清，无头晕头迷，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史。高血压及糖尿病病史30年，自服药物控制中，控制尚可，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

未到过疫区，无不良嗜好，育有3子2女。

查体

T:37.0℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:150/100/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：左髋部肿胀畸形，触痛阳性，左髋关节活动受限，左下肢较对侧短缩约2.0cm，左足外旋90度，左足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动良好。

辅助检查

DR示：左股骨粗隆间骨折术后，髋内翻畸形。

初步诊断

左股骨粗隆间骨折术后

诊断依据

1.病史：左股骨粗隆间骨折术后半年，肿胀疼痛1天。
2.查体：左髋部肿胀畸形，触痛阳性，左髋关节活动受限，左下肢较对侧短缩约2.0cm，左足外旋90度，左足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动良好。
3.影像学检查：DR示：左股骨粗隆间骨折术后，髋内翻畸形。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。
2.病理性骨折：轻度外力后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者骨折术后，X线片未见明显的骨质破坏，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、C反应蛋白、血沉、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予氟比洛芬酯静点以镇痛，患者血糖9.34mmol/L ，血压略高，请内分泌科会诊调节血糖，请循环科会诊调整血压，余各项检查回报未见明显异常，排除感染导致的骨不连，血糖及血压控制后于入院第5天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢唑啉钠1.0静点以预防感染，于全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折术后髓内钉取出人工股骨头置换手术治疗、术后继续给予注射用头孢唑啉钠1.0日2次静点5天以抗感染治疗，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，给予心电监护，监测血糖变化，术后12小时给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者股四头肌及踝泵功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。术后2周指导患者下地负重行走，患者治愈出院，嘱其出院后2周门诊复查，术后1、3、6个月门诊复查，加强髋膝关节功能锻炼。

诊断结果

左股骨粗隆间骨折术后

股骨粗隆间骨折是老年人常见的一种骨折类型，患者多存在骨质疏松，为低能量损伤导致。对于老年股骨粗隆骨折如果患者身体状况允许，建议以手术治疗为主。手术多采取闭合复位髓内固定，由于该类患者多存在骨质疏松，如果骨折未愈合前负重，术后容易出现内固定失效。
该患为左股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后，查看原手术X光片，复位及内固定装置位置满意，颈干角正常，并排除感染，考虑患者存在骨质疏松并且骨折未愈合前过度负重行走导致内固定失效。考虑患者年龄较大，再次行内固定手术治疗术后仍有失败可能，且长期卧床可能出现褥疮、肺炎、下肢深静脉血栓等严重并发症危及生命，故经讨论及与患者家属沟通后行髓内钉取出、人工股骨头置换手术治疗。考虑患者骨质疏松髓腔较大故选择骨水泥假体置换。术后给予抗感染消肿止痛对症治疗，指导患者行股四头肌及踝泵功能锻炼，术后2周拆线见切口愈合良好，指导患者下地逐渐负重行走，患者恢复良好。