胸腔镜下右肺中叶癌根治术治疗右肺中叶占位

主诉

发现右肺中叶占位5天。

现病史

患者5天前因胸背部疼痛来我院门诊，并要求做胸部CT，行胸部CT示：右肺中叶可见结节状高密度影，边缘可见分叶及毛刺，大小约为1.0cm*0.8cm；考虑右肺中叶占位。当时建议住院手术治疗，患者回家商议后，今日为求明确诊断及治疗，来我院门诊就诊，以“右肺中叶占位”收入院。入院症见：患者偶有右侧胸背部疼痛，无恶寒、发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无气促、呼吸困难等；纳眠可，二便正常。

既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎，结核等传染病病史及接触史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术及输血史，预防接种史随当地。

查体

T: 36.5℃，P: 18次/分，R: 76次/分，BP: 122/74mmHg。

中年男性，神志清楚，精神可，发育正常。营养正常，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，肝脾及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

辅助检查

胸部CT示：右肺中叶可见结节状高密度影，边缘可见分叶及毛刺，大小约为1.0cm*0.8cm；考虑右肺中叶占位。

初步诊断

右肺中叶占位。

诊断依据

患者男，54岁，因“发现右肺中叶占位5天。”入院。查体：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部CT示：右肺中叶可见结节状高密度影，边缘可见分叶及毛刺，大小约为1.0cm*0.8cm；考虑右肺中叶占位。

鉴别诊断

肺结核球：患者多发病隐匿，一般无明显症状，或者症状不典型；不少患者因仅于健康检查时发现；症状典型者会有低热、午后出汗、乏力、食欲差、消瘦等。有的患者会出现咳嗽、咯血等，症状严重者会并发肺结核和大咯血。胸部CT、或结核菌素试验等可资鉴别。

诊治经过

外科护理常规，一级护理，积极完善相关检查，排除手术禁忌症。择期行胸腔镜下右肺中叶癌根治术；手术过程如下：全麻成功后，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，作右叶中线第7肋间1.0cm切口，经Trocar插入观察镜，以左侧第4肋间腋前线为中心作3.0cm切口，沿第4肋间分离入胸；右肩胛角线第8肋间2.0cm切口，经Trocar插入操作器械，作手术探查：胸膜无粘连，胸腔无积液，右肺斜裂、水平裂发育尚可，锐性切开下肺韧带，将肺叶向背侧牵拉，分离出右上肺静脉中叶支，EC60关闭、离断；游离中叶支气管，见中叶支气管旁数枚肿大淋巴结，直径约1.0~1.5cm，质韧，予清扫，“强生”EC60试阻断右中叶支气管后请麻醉师张肺，见右肺上下叶膨胀良好，于距支气管开口0.5cm处关闭、离断，解剖右肺动脉，游离右中叶动脉分支共2支，EC60关闭、离断；将右肺中叶向上牵拉，“强生”EC60离断水平裂，切除病肺从前胸壁切口取出。标本送快速冰冻病理：（右肺中叶）浸润性腺癌。清扫2.4.7.11组淋巴结。以大量蒸馏水反复冲洗胸腔，见肺创面及支气管残端无明显漏气，手术视野内无明显出血。右胸腔内胸管1条，经右叶中线第7肋间切口引出，逐层关胸。术毕，手术过程顺利，标本送病理，患者安返病房。术中出血约100ml，未输血。术后给予止痛、抗感染、化痰等治疗。患者术后恢复顺利，康复出院。术后病理：（右肺中叶）浸润性腺癌。

诊断结果

右肺腺癌。

随着当前诊断技术的快速发展，对肺部小结节的重视也与日俱增，对于肺部小结节处理标准手术切除，一般认为5mm以下实性小结节1年复查1次，5~10mm则3~6个月复查，超过10mm希望能够进一步确定诊断，或经皮穿刺活检，或胸腔镜下切除送病理。本例患者查体行胸部CT发现：右肺中叶可见结节状高密度影，边缘可见分叶及毛刺，大小约为1.0cm*0.8cm；从形态大小上具备早期肺癌的特征，因此建议尽早手术切除，结果术后病理示：（右肺中叶）浸润性腺癌。因此对肺部小结节的诊断及手术指征的把握上，需要谨慎；不然会错失手术最佳时机。