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老年人突发脑出血,并破入脑室的诊治

毕楠主治医师

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摘要

【基本信息】女、71岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.左侧丘脑出血破入脑室;2.高血压病3级 很高危组;3.肺部感染;4.支气管扩张并感染;5.气管切开术后;

【治疗方案】予以行颅内血肿穿刺引流术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】颅内血肿穿刺引流术

【病案介绍】

主诉

突发头痛呕吐伴意识障碍3小时

现病史

患者3小时前无明显诱因突然出现头痛、呕吐,呕吐为胃内容物,量中等,四肢乏力,呼之不应,站立行走不能,无四肢抽搐。我院急诊科查头颅CT提示左侧丘脑出血破入脑室系统,病情危重,收入重症监护室加强监护及治疗。患者自起病以来,精神差、神志嗜睡状,未进食,大小便未解。

既往史

既往支气管扩张、甲状腺次全切除术病史,无冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。

查体

T: 36.4℃,P: 88次/分,R: 21次/分,BP: 169/112mmHg。

T:36.4℃,P:88次/分,R:21次/分,BP:169/112mmHg。GCS评分:E1V1M4= 6分。神志浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆2mm,对光反射稍迟钝,双侧鼻唇沟对称,口角不歪,伸舌检查不合作。颈软,双侧克布氏征未引出。鼾式呼吸,胸廓畸形,双侧呼吸音低,可闻及少许湿性啰音,心率 72次/分,心律不齐,可闻及早搏,未闻及明显病理性杂音。腹平软,触诊不合作。双下肢无水肿。右侧肢体肌张力高,左侧肢体肌张力正常,右侧肢体疼痛刺激肌力约2级,左侧肌力大致正常。双侧病理征阴性。全身感觉检查不配合;共济运动检查不配合。

辅助检查

(2021-03-05我院急诊)血气:PH:7.408、PCO2:37.6mmHg、PO2:159mmHg、FCOHb:2.3%、cK+:2.8mmol/L、HCO3:23.9mmol/L、BE:-0.8mmol/L。血常规:WBC 15.1*10^9/L、N 84.6%、凝血常规正常。肝功能、电解质、CRP、淀粉酶、心肌酶大致正常。头颅CT:1.左侧丘脑出血并破入脑室系统。 2.双侧半卵圆中心腔隙灶、脱髓鞘灶。 3.脑动脉粥样硬化、脑萎缩、脑白质疏松。上腹部CT:1.肝胆胰脾CT平扫未见明显异常,必要时增强CT进一步检查。 2.附见:右肾囊肿?右肾小结石。 脊柱侧弯、后突。胸部CT:1.支气管炎、肺气肿,右肺多发支扩并感染。 2.主动脉、冠脉硬化,升主动脉、肺动脉增粗。伪影干扰存在,建议复查。

【诊治过程】

初步诊断

1.左侧丘脑出血破入脑室;
2.高血压病3级 很高危组;
3.支气管扩张并感染;

诊断依据

突发头痛呕吐伴意识障碍3小时
头颅CT:1.左侧丘脑出血并破入脑室系统。
胸部CT:1.支气管炎、肺气肿,右肺多发支扩并感染。

鉴别诊断

肝性脑病:患者有肝硬化病史,可出现意识模糊,定向障碍,扑翼样震颤甚至昏迷,血氨升高。
低血糖昏迷:患者可有糖尿病史,有呕吐,纳差情况,血糖低于2.8mmol/L,升糖后神智清楚。

诊治经过

入院后予以重症医学科护理常规、心电监护、经鼻高流量吸氧、记24小时出入量。2哌拉西林他唑巴坦抗感染、七叶皂苷钠+甘油果糖脱水降颅压、泮托拉唑抑酸护胃、乙酰谷酰胺护脑、雾化祛痰、营养补液等对症治疗。考虑患者频繁呕吐,有窒息风险,鼾氏呼吸,容易气道梗阻,需保护气道,拟予患者行气管插管、机械通气。4头部CT复查提示丘脑血肿量大于10ml,第三、四脑室梗阻,侧脑室铸型,脑室扩张,有血肿穿刺及侧脑室钻孔引流术指征,完善相关检查无明显手术禁忌,予以行颅内血肿穿刺引流术。5.患者脑出血,意识障碍,自主咳嗽反应弱,自主呼吸差,肺部感染重,行气管切开术加强气道保护。治疗期间患者反复有发热,且白细胞总数、中性粒细胞比率、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标偏高,痰培养:铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。予以血必净100ml Q12H 减轻炎症反应。使用后患者生命体征平稳,体温较前回升,炎性指标较前好转,改经鼻高流量氧疗后氧和指数基本正常,病情好转,返回普通病房继续治疗。

诊断结果

1.左侧丘脑出血破入脑室;2.高血压病3级 很高危组;3.肺部感染;4.支气管扩张并感染;5.气管切开术后;

【分析总结】

此例,患者因突发头痛呕吐伴意识障碍3小时来院,入院CT即提示脑出血破入脑室,GCS:6分,浅昏迷,预后差,入院后积极气道管理,急行颅内血肿穿刺引流手术,术后积极抗炎,生命支持,脑出血病人一旦出现意识障碍,就会出现自主咳嗽反应下降、存在反流误吸风险,尽早开放气道,鼻饲饮食,肠内高营养,后期容易出现呼吸机相关肺部感染并发症,根据药敏,积极选择敏感抗生素,因考虑长期使用抗生素容易诱发二重真菌感染,予以停用抗生素,但患者仍反复有发热,炎症指标偏高,予以加用血必净抗炎治疗,后患者生命体征平稳,病情无波动,改经鼻高流量氧疗后氧和指数基本正常。此类患者出院后要注意定期复诊。有些患者病情较轻、恢复较好,忽视了复诊;一些致残严重的患者来医院又不方便。其实脑出血患者出院后要定期到医院复诊,专科医生的指导有利于患者的恢复。 控制高血压。定期检查血压,最好用电子血压计在家里每天自测血压。控制血糖水平。如伴有糖尿病者,应遵循医生的建议,使用降糖药控制糖尿病。注射胰岛素较口服降糖药更适宜,笔型胰岛素可在家中自己注射。控制好血糖对延缓脑动脉硬化、防止脑中风复发至关重要。 戒烟限酒。饮食清淡;养成有规律的生活习惯,可根据病情适当锻炼,以促使瘫痪的肢体恢复功能。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】