53岁患者持续胸痛6小时，急诊下壁心肌梗死

主诉

持续性胸骨后疼痛 6 小时余

现病史

患者 6 小时余前无明显诱因下突发胸骨中上段后闷痛不适，呈持续性压榨样疼痛，休息后无好转，无放射痛，伴有大汗淋漓，无头晕、黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，无气促、咯血，无畏寒、发热，为进一步治疗，就诊我院急诊查心电图示：窦性心律、 ST-T 改变（ II 、 III 、 AVF 导联 ST 段弓背向上抬高 0.2mV ， V3-V6 导联 ST 段压低 0.2mV ）；血常规：血红蛋白 152g/L ，白细胞 10.03*10~9/L,CRP 基本正常；淀粉酶、脂肪酶、肝肾功能、电解质基本正常，考虑急性下壁心肌梗死，予 “ 阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg” 嚼服，并入导管室行急诊冠脉造影，术后转入 重症监护室治疗。患者发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无变化。

既往史

否认糖尿病、慢性咳嗽、腹痛、血尿等病史。

个人史

出生、生长于原籍，否认疫区疫水接触史，吸烟 20 余年， 20 支 / 日，偶有饮酒，无不良卫生习惯。

查体

T: 36.2℃，P: 76次/分，R: 20次/分，BP: 138/73mmHg。

T:36.2℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:138/73mmHg。发育正常，营养中等，平车推入病房，神志清楚，呼吸平稳，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。颈部、锁骨上浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动 及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，口唇无发绀，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，范围无弥散，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率 76 次 / 分，心律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，棘突无压痛。双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常，膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性。颈项正常，克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

（ 2021.03.19 ）我院急诊查心电图示：窦性心律、 ST-T 改变（ II 、 III 、 AVF 导联 ST 段弓背向上抬高 0.2mV ， V3-V6 导联 ST 段压低 0.2mV ）；血常规：血红蛋白 152g/L ，白细胞 10.03*10~9/L,CRP 基本正常；淀粉酶、脂肪酶、肝肾功能、电解质基本正常。 肌酸激酶同工酶 :52.40ng/ml, 肌钙蛋白 I 定量 :1.2400ng/ml ； NT-proBNP:208.00pg/ml ；肌酸激酶同工酶 :93.80ng/ml, 肌红蛋白定量 :187.00ng/ml, 肌钙蛋白 I 定量 :1.6100ng/ml ； NT-proBNP:521.00pg/ml ；甲状腺功能、肿瘤指标均正常。
03.30 复查肾功能、电解质正常；血常规、 CRP 、凝血功能、心肌标志物、 NT-proBNP 正常。
03.22 心电图： 1.窦性心动过缓 2.符合下壁心肌梗死心电图改变。
03.29 心超：目前心脏左室壁各节段收缩活动未见明显异常 请结合病史进一步检查， EF58% 。

03.29 颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化（斑块形成）。

初步诊断

冠心病：急性下壁心肌梗死， PCI 术，心律失常（窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞、阵发性房颤），心功能 I 级 (Killip) ；高血压病 3 级，很高危组

诊断依据

患者中年男性，有吸烟史，存在动脉粥样硬化易患因素，因 “ 持续性胸骨后疼痛 6 小时余 ” 入院。患者 6 小时余前无明显诱因下突发胸骨中上段后闷痛不适，呈持续性压榨样疼痛，查心电图示：窦性心律、 ST-T 改变（ II 、 III 、 AVF 导联 ST 段弓背向上抬高 0.2mV ， V3-V6 导联 ST 段压低 0.2mV ）；造影见冠脉呈右优势型； LM ：无狭窄； LAD ：近中段可见 60-80% 狭窄长病变， D1 开口 90% 局限狭窄，血流 TIMI3 级；中间支：开口之后完全闭塞； LCX ：近中段管壁毛糙可见 70-80% 狭窄长病变，血流 TIMI3 级； RCA ：近段第一弯处次全闭塞，可见明显血栓影，远端血流 TIMI1 级，术中行血栓抽吸术， RCA 植入 Excrossal3.5*36mm 药物支架 1 枚，入院查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜未闻及病理性杂音。据病史、临床表现及心电图、冠脉造影所见，诊断明确。患者无心衰表现，肺部无罗音，故心功能 I 级（ Killip ）。

鉴别诊断

1. 扩张型心肌病：可表现为胸闷、心悸不适，伴气促，查体心界明显扩大，心超检查可见心腔普遍扩大，室壁变薄，左室射血分数降低。该患者依据不足，可能性不大，既往心超不支持此病。
2. 肥厚性心肌病：该病也可表现胸闷、心悸，但该病可有胸痛、晕厥等表现，查体心界可有扩大，胸骨左缘 3 、 4 肋间可闻及收缩期喷射性杂音，该患者目前尚依据不足，既往心超不支持此病。 

3. 心尖球囊综合征：也可出现胸背痛及气促，心电图 ST 段抬高、病理性 Q 波，心肌标记物升高。但该病左心室造影及超声检查均发现左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动代偿性增强，左心室心尖呈球囊状的特殊心肌运动不协调改变，左室射血分数 (LVEF) 降低，但冠状动脉造影正常。经冠状动脉造影确定无相关部位的血管闭塞病变后才能考虑诊断心尖球囊综合征。该患者冠脉造影不考虑此病。

诊治经过

患者入院后予以 内护 I 级，告病重，低脂饮食，心电监护，监测血压、出入量，吸氧 prn ，心梗健康教育；抗血小板聚集（替罗非班、阿司匹林、氯吡格雷）；调脂固斑（阿托伐他汀）；护胃，预防应激性溃疡（泮托拉唑）；抗凝（依诺肝素）；保肝（双环醇）等治疗。患者 2021.03.20 造影见冠脉呈右优势型； LM ：无狭窄； LAD ：近中段可见 60-80% 狭窄长病变， D1 开口 90% 局限狭窄，血流 TIMI3 级；中间支：开口之后完全闭塞； LCX ：近中段管壁毛糙可见 70-80% 狭窄长病变，血流 TIMI3 级； RCA ：近段第一弯处次全闭塞，可见明显血栓影，远端血流 TIMI1 级。经讨论决定干预 RCA 闭塞病变，择期干预中间支、 LAD 及 LCX 病变，家属同意。 6F SAIL0.75 导管入 RCA ， Runthrough 导丝入 RCA ，通过闭塞病变达远端，沿导丝送入抽吸导管反复抽吸处较多红色血栓，复造影远端血管显影，第一弯处可见 80-90% 节段狭窄， PD 中段 70% 局限狭窄，沿导丝送入 Sprinter2.5*15mm 预扩球囊至狭窄病变处，以 12atm*5’ 扩张，换入 Excrossal3.5*36mm 药物支架至近段狭窄病变处，以 10atm*5’ 释放，换入 Quantum3.5*15mm 后扩球囊至支架内，由远及近依次以 14-16-18atm*5’ 扩张，复造影支架内无残余狭窄，血流 TIMI3 级。术后患者症状减轻，住院13天，带药出院。

诊断结果

冠心病：急性下壁心肌梗死， PCI 术，心律失常（窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞、阵发性房颤），心功能 I 级 (Killip) ；高血压病 3 级，很高危组

患者中年男性，有吸烟嗜好，发病症状典型，符合急诊介入时间，家属配合，根据心电图及心肌酶谱的明显升高。快速诊断本病。与时间赛跑，早日开通堵塞血管既可以减少心肌损伤。远期提高生活质量，急性心肌梗死的治疗以及时疏通阻塞冠状动脉、恢复缺血缺氧心肌功能为首要目的。一般从扩张冠状动脉、消除致病的阻塞物两方面着手，同时减轻心脏负荷，如吸氧、绝对卧床休息、避免情绪波动等均利于患者恢复。扩张冠状动脉药物，如硝酸甘油，适用于绝大多数急性心肌梗死患者，明显低血压者慎用。减少心肌耗氧药物，如美托洛尔、比索洛尔等，对于低血压、心率慢的患者慎用，急性心功能不全的患者也要慎用。
抗血栓药物，包括抗血小板药、抗凝药，如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、肝素等，能抑制阻塞血管的血栓形成或血栓面积进一步增大。术后患者积极复诊，1年后复查冠脉造影！