【基本信息】男、1岁5个月、无
【发病原因】病因不明
【临床诊断】支气管肺炎,中性粒细胞减少症,心肌损害
【治疗方案】予头孢替唑静点抗感染治疗,布地奈德、乙酰半胱氨酸、复方异丙托溴铵泵吸缓解呼吸道症状等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】支气管肺炎
咽有痰声3天,发热、咳嗽2天
患儿于入院前3天无明显诱因出现反复嗓子呼噜音,不会吐出,入院前2天,患儿出现发热,最高体温38.8℃,口服对乙酰胺基酚混悬液5ml或使用复方退热栓剂体温可降至37.5℃左右,每日3次,伴单声咳,非犬吠样,无声音嘶哑,咳后有痰,无喘,无呼吸困难,入院前1天,患儿出现流涕,无鼻塞,口服肺宁颗粒、环酯红霉素3天,奥司他韦2天(具体剂量未提供),患儿无好转,现家长为系统治疗来我院,门诊以“支气管炎”收入院,病程中患儿无盗汗,无恶心及呕吐,无腹痛,饮食欠佳,睡眠安,排稀便2天,每日1-2次,尿量正常。
患儿平时身体一般。患儿为早产儿,出生后于某住院治疗,具体诊断及治疗不详,治疗20余天,好转出院;出生后1个月因“支气管肺炎住院治疗,未好转,转诊其他医院,诊断“支气管肺炎、卵圆孔未闭”并住院治疗10余天,好转出院,出院至今未复查肺CT、心脏彩超。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,否认肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
T: 37.2℃,P: 136次/分,R: 34次/分,BP: 未测mmHg。
T:37.2℃ ,P:136次/分,R:34次/分,BP:未测/mmhg。呼吸平稳,咽有充血,扁桃体I度肿大,表面充血,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,心音有力,节律齐,未闻及杂音,腹软,肠鸣音略活跃。四肢活动自如,神经系统无异常。
入院后查肺CT:右肺上叶见少许淡片状影,病灶边缘不清晰。提示:右肺上叶少许炎性病变。结合患儿有发热、咳嗽症状,查体闻及痰鸣音,诊断支气管肺炎成立。
心脏彩超提示心功能正常,二、三尖瓣少量返流。血常规提示白细胞总数正常,分类淋巴细胞为主,中性粒细胞数
急性支气管炎
1.咽有痰声3天,咳嗽、发热2天。
2.查体:双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。
1.支气管肺炎:主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音。本患儿有发热、咳嗽的表现,咳后有痰,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,且患儿生后1个月有肺炎病史,需考虑本病的可能,待肺CT等检查回报后协助诊断。
2.急性上呼吸道感染:婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点易患本病。患儿有发热、流涕,查体可见咽有充血,扁桃体肿大,需考虑本病的可能,但患儿双肺可闻及痰鸣音,已累及下呼吸道感染,故不支持该病。
入院后给予头孢替唑静点抗感染治疗,布地奈德、乙酰半胱氨酸、复方异丙托溴铵泵吸缓解呼吸道症状。入院后查肺CT:提示:右肺上叶少许炎性病变。结合患儿有发热、咳嗽症状,查体闻及痰鸣音,诊断支气管肺炎成立。血常规提示白细胞总数正常,分类淋巴细胞为主,中性粒细胞数
支气管肺炎,中性粒细胞减少症,心肌损害
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