66岁患者胆总管下段结石合并肿瘤的诊治

主诉

右上腹疼痛3天，加重6小时。

现病史

患者诉缘于3天前无明确诱因感右上腹疼痛，呈持续性钝痛阵发性加重，向右侧肩背部放射，伴反酸，恶心、呕吐6次，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫，共吐约1500毫升，无腹泻、黑便及神昏，并出现寒颤、高热，体温最高达39.3℃，眼结膜及周身皮肤黄疸，无腹胀，伴浓茶色尿，尿量减少，未排便。发病后曾于当地诊断为“胆总管结石”，予输液治疗（药名及剂量不详），无好转，6小时前症状加重，疼痛不能忍受，为求明确诊治，而来我院，门诊以“胆石症”收入院。

既往史

平素“高血压病史10年，糖尿病病史5年，心脏病病史1年，规律服药至今，1年前行心脏支架手术，脑梗死病史20多年，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 37.3℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 138/88mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜黄染，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，右上腹及上腹正中局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阳性，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，余( -)。

辅助检查

血常规：WBC：8.81*10^9/L。中性粒细胞比率：89.30%，淋巴细胞比率：7.700%；中性粒细胞数7.86*10^9/L，淋巴细胞数：0.68*10^9/L，血红蛋白148.00g/L。生化回报示：ALT:107.4U/L,AST：115U/L，AST/ALT：1.07，TBIL87.5umol/L，DBIL35.2umol/L，IBIL52.3umol/L。CT示：一.1.右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙灶  2.双侧枕叶、右侧顶叶及左侧放射冠区软化灶 3.脑萎缩 4.左侧上颌窦炎性病变 二.1.双肺纹理增多；双肺条索；肺气肿 2.左肺下叶斑点，炎性病变？3.左肺微结节，建议随诊复查  4.心脏饱满，主动脉钙化，心脏血管走行区条形高密度，请结合临床病史 三.1.肝脏实质内散在斑片状及结节状略低密度，建议MRI+增强进一步检查 2.胆囊炎、胆囊结石；肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，胆总管下段结石 3.脾大。MRI示：肝脏内多发异常信号影，符合肝脏转移瘤表现，不除外胆管下段肿瘤性病变，胆囊炎，脾大。

初步诊断

1.胆囊结石、胆总管结石

2.慢性胆囊炎

3.胆管下段肿瘤性病变，肝脏转移

4.右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙灶

5.双侧枕叶、右侧顶叶及左侧放射冠区软化灶

6.脑萎缩

7.左侧上颌窦炎性病变

8.双肺纹理增多、双肺条索、肺气肿 

9.左肺下叶斑点，炎性病变？

10.左肺微结节，

11.心脏饱满，主动脉钙化，心脏血管走行区条形高密度，

12.脾大。

诊断依据

1.老年男性，急性病程； 

2.患者3天前感右上腹疼痛，呈持续性钝痛阵发性加重，向右侧肩背部放射，伴反酸，恶心、呕吐6次，呕吐物为胃内容物，共吐约1500毫升，并出现寒颤、高热，眼结膜及周身皮肤黄疸，无腹胀，伴浓茶色尿，尿量减少，予输液治疗无好转，6小时前症状加重，疼痛不能忍受； 

3.查体：腹平坦，右上腹及上腹正中局限性压痛，腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分； 4.CT示双侧基底节及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩，胆囊结石、胆囊炎，肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，胆总管下段结石。MRI示：肝脏转移瘤表现，不除外胆管下段肿瘤性病变，胆囊炎，脾大。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：该病多为突然发病，且呈刀割样剧痛，迅速弥散至全腹。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”，听诊肠鸣音消失，立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者3天前感右上腹疼痛，伴反酸，恶心、呕吐6次，并出现寒颤、高热，眼结膜及周身皮肤黄疸，6小时前症状加重，疼痛不能忍受；查体右上腹及上腹正中局限性压痛，CT示双侧基底节及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩，胆囊结石、胆囊炎，肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，胆总管下段结石。MRI示：肝脏转移瘤表现，不除外胆管下段肿瘤性病变，胆囊炎，脾大，可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒颤、高热，右上腹疼痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者3天前感右上腹疼痛，伴反酸，恶心、呕吐6次，并出现寒颤、高热，眼结膜及周身皮肤黄疸，6小时前症状加重，疼痛不能忍受；查体右上腹及上腹正中局限性压痛，CT示双侧基底节及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩，胆囊结石、胆囊炎，肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，胆总管下段结石。MRI示：肝脏转移瘤表现，不除外胆管下段肿瘤性病变，胆囊炎，脾大，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，应用5%葡萄糖注射液2000毫升、脂肪乳注射液200毫升、复方氨基酸注射液500毫升静脉输液，10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质在及酸碱平衡，同时加用胰岛素注射液，考虑大肠杆菌及混合菌感染，应用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次；注射用间苯三酚120毫克，加入0.9%氯化钠注射液250毫升，静点日一次，解痉止痛治疗。患者疼痛减轻，体温降至正常，要求上一级医院进一步明确诊断，上一级医院回报示：胆总管下段结石、肿瘤，行结石取出，支架手术治疗，来院复查，疼痛消失，黄疸消失。

诊断结果

1.胆囊结石、胆总管结石2.慢性胆囊炎3. 胆管下段肿瘤性病变，肝脏转移4.右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙灶5.双侧枕叶、右侧顶叶及左侧放射冠区软化灶6.脑萎缩7.左侧上颌窦炎性病变8.双肺纹理增多、双肺条索、肺气肿 9.左肺下叶斑点，炎性病变？10.左肺微结节，11.心脏饱满，主动脉钙化，心脏血管走行区条形高密度，12.脾大。

1.本例患者3天前感右上腹疼痛，伴反酸，恶心、呕吐6次，并出现寒颤、高热，眼结膜及周身皮肤黄疸，6小时前症状加重，疼痛不能忍受；查体右上腹及上腹正中局限性压痛，CT示双侧基底节及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。胆囊结石、胆囊炎。MRI示：肝脏转移瘤表现，不除外胆管下段肿瘤性病变，胆囊炎，脾大，诊断明确，予抗感染、解痉止痛等治疗，病情缓解，上一级医院进一步检查回报诊断正确。 

2.患者入院后予禁食水，应用5%葡萄糖注射液、脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液，10%氯化钾注射液静脉输液维持水电解质在及酸碱平衡，同时加用胰岛素注射液，综合葡萄糖。考虑大肠杆菌及混合菌感染，应用头孢哌酮钠舒巴坦钠静点日二次抗感染；注射用间苯三酚静点日一次解痉止痛治疗，患者治疗有效，症状消失。患者同时存在胆总管下段结石、肿瘤，故微创手术取出结石，同时行支架治疗。 

3.通过本例患者，总结经验如下：胆总管下段结石，临床表现为右上腹痛、寒颤、高热、黄疸，通过微创手术取出，可以减轻患者痛苦，避免复发。胆总管下段肿瘤，临床表现为无痛性阻塞性黄疸、体重下降、瘙痒、肝脏肿大，胆囊增大，临床上以急性胆管炎和腹痛起病十分少见，治疗首先需要减黄，由于胆管肿瘤对放疗不敏感，可以采取化疗，用药前需要应用保护肝脏药物，应用优质蛋白，维持水电解质及酸碱平衡，提高机体耐受能力，同时需要保护肾功能。肝脏转移，多为弥漫性结节，单个结节少见，相比原发性肝癌发展缓慢，症状较轻。如果其他部位的肿瘤转移到肝脏，说明病程已到晚期，手术机会很少，可以采用中西医结合治疗。