【基本信息】男、62岁、退休
【发病原因】醉酒后吸入性肺炎
【临床诊断】吸入性肺炎,全身炎症反应综合征,代谢性酸中毒,酒精中毒
【治疗方案】予镇静、抗感染、促醒、护胃等对症支持治疗,血必净等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】吸入性肺炎
饮酒后呼之不应、呼吸困难10小时余
10小时前患者因饮酒后出现呼之不应,开始未在意,今晨发现患者仍呼之不应、呼吸困难,急拨120来我院,途中恶心、呕吐2次,呕吐大量胃内容物,到达抢救室后监测氧饱和度低75-85%,患者浅昏迷,面色苍白,口唇紫绀,呼吸困难,给予气管插管呼吸机辅助呼吸等对症处理后,急查头颅、胸部、腹部CT提示:双肺炎症。血气:酸碱度7.0,二氧化碳分压48.10mmHg,氧分压79.80mmHg,实际碳酸氢盐9.10mmol/L ,乳酸大于15mmol/L,给予补碱纠正酸中毒、促醒等对症处理,为求进一步处理,急诊科以“吸入性肺炎、酸中毒”收入我科。入院来,神志浅昏迷,未进食,无大小便失禁。
否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病病史,否认肝炎、结核、疟疾病史,预防接种史随当地进行,否认手术、外伤、输血、献血史,否认食物、药物过敏史。
T: 38.2℃,P: 132次/分,R: 28次/分,BP: 119/84mmHg。
发育正常,营养中等,被动体位,神志浅昏迷,查体不合作,全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、无皮下出血、无皮下结节、无瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、无包块、无眼睑水肿,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射迟钝,外耳道无异常分泌物。口唇发绀,口腔以及眼部未查。颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,无颈静脉怒张,气管居中,肝颈静脉回流征呈阴性,甲状腺无血管杂音。胸廓正常,乳房正常对称。肋间隙正常。呼吸不规整。双肺呼吸音粗,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,心率132次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,腹部无包块。肝脏肋下无触及,脾脏肋下无触及。肠鸣音正常,4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲存在,无畸形、无下肢静脉曲张、无杵状指(趾),关节正常,下肢无浮肿。四肢肌力检查不配合。病理反射呈阴性。
3.22头颅、胸部、腹部CT提示:双肺炎症。血气:酸碱度7.0,二氧化碳分压48.10mmHg,氧分压79.80mmHg,实际碳酸氢盐9.10mmol/L ,乳酸大于15mmol/L, 复查血常规、肝肾功离子心肌酶、血凝等基本正常。
吸入性肺炎,全身炎症反应综合征,代谢性酸中毒,酒精中毒
10小时前患者因饮酒后出现呼之不应,今晨发现患者仍呼之不应、呼吸困难,急拨120来我院,途中恶心、呕吐2次,呕吐大量胃内容物,到达抢救室后监测氧饱和度低75-85%,患者浅昏迷,面色苍白,口唇紫绀,呼吸困难,给予气管插管呼吸机辅助呼吸等对症处理后,急查头颅、胸部、腹部CT提示:双肺炎症。血气:酸碱度7.0,二氧化碳分压48.10mmHg,氧分压79.80mmHg,实际碳酸氢盐9.10mmol/L ,乳酸大于15mmol/L。
脑出血,如果累及到脑干、丘脑,广泛的大脑皮层等会出现意识障碍。轻症者表现为嗜睡,严重者可以出现昏迷。头颅ct可见出血灶,此外,镇静药物的过量应用也可出现意识障碍。但通常有口服药物病史,可以傅马西尼静滴诊断性治疗确诊,毒物鉴定也可以确诊。
入院后重症监护、吸氧、心电监护、气管插管呼吸机辅助呼吸;患者烦躁无法配合治疗,给予镇静、抗感染、促醒、护胃等对症支持治疗,血必净从入院到出院持续应用清除炎症因子,行床旁血滤1次,维持内环境稳定,动态监测血常规、动脉血气、肝功、肾功、心肌酶、离子以及淀粉酶等,入院第4天,患者清醒,监测生命体征及各项化验指标交前好转,仍呼吸机辅助呼吸,入院第7天脱机拔管转普通病房继续原方案治疗,入院第12天患者感觉病情好转,监测各项指标好转,上级医生查房后予以办理出院。出院时患者神志清,精神好,睡眠可,饮食可,无发热,间断咳嗽,少量白痰。查体:双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音4次/分。四肢肌力、肌张力正常,双侧巴氏征阴性。双下肢无水肿。
吸入性肺炎,全身炎症反应综合征,代谢性酸中毒,酒精中毒
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