【基本信息】女、3岁、无
【发病原因】病因不明
【临床诊断】脓毒症,脑炎?代谢性酸中毒,高尿酸血症,肥胖症,胃肠功能紊乱,腹腔积液
【治疗方案】予头孢曲松钠静点抗感染治疗,维生素C静点对症治疗,适量补液对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】儿童脓毒血症
嗜睡、无力2小时
患儿今日晨起后(约入院前2小时)无明显诱因出现嗜睡,可唤醒,醒后神志清,回答问题清晰,语速稍慢,醒后患儿自觉腹部不适,具体描述不清,无刺激条件下约5-10分钟即进入睡眠状态,同时伴双下肢无力,不能自行站立及行走,无关节肿痛,无感觉异常,家长携患儿来我院,门诊以“嗜睡原因待查”收入院。病程中,患儿无发热,无抽搐,无恶心及呕吐,无腹泻,未进食,排尿1次,尿量正常,未排便。
患儿平时身体一般。2019-06-06至2019-06-12因“急性喉气管炎,高尿酸血症”于我科住院治疗,好转出院。既往无类似病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
T: 36.8℃,P: 118次/分,R: 26次/分,BP: 120/67mmHg。
T:36.8℃,P:118次/分,R:26次/分,BP:120/67mmHg。体重24公斤,嗜睡,颈强阳性,咽部充血,扁桃体I度肿大,表面充血,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心音有力,未闻及病理性杂音,腹软,略膨隆,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常存在,右侧Babinski征+-,余病理征阴性。GCS评分正常。CRT:2秒。
入院查腹部彩超见肠管积气,余正常,心脏彩超提示心功能正常,心内结构及血流未见明显异常;肝胆脾彩超提示肝内胆管回声稍增强,余正常;
头颅核磁未见异常,脑电图回报:正常范围小儿EEG、BEAM。动脉血气分析提示代谢性酸中毒,血常规提示白细胞总数高于正常,分类中性粒细胞为主,CRP正常,降钙素原高于正常,血沉正常,生化类检查提示血糖略低于正常,乳酸脱氢酶高于正常,尿酸高于正常,余各项基本正常,凝血项正常,病原学检查均阴性;
粪便常规:便颜色性状 黄色稀便,双侧静脉血培养回报:经3天培养阴性。
尿液分析正常。查肺CT未见明显异常;
治疗第3天,复查降钙素原较前升高,血细胞分析提示白细胞总数较前降低,分类中性粒细胞为主,C反应蛋白正常,给予蒙脱石散、酪酸梭菌二联活菌胶囊口服对症,复查腹部彩超提示腹腔肠管内可见气体强回声反射,及淋巴结回声,腹肠间可见游离液性暗区,深约12.7mm,
治疗第5天,停蒙脱石散口服;治疗第6天,给予肺力咳合剂口服对症治疗;
治疗第8天,复查尿酸较前恢复正常;葡萄糖测定(餐后随机):8.80 mmol/L,略高于正常,建议家长监测血糖变化,必要时查糖化血红蛋白;ALT正常;降钙素原较前降低,未降至正常;血细胞分析提示白细胞总数正常,分类基本正常;C反应蛋正常;
治疗第9天,患儿晨起出现少量清涕,停肺力咳合剂,给予清宣止咳颗粒口服对症治疗;
共住院治疗10天,患儿临床症状及体征好转,复查降钙素原恢复正常,患儿出院。
嗜睡原因待查
嗜睡、无力原因待查
1.嗜睡、无力2小时。
2.查体:颈强阳性,咽部充血,扁桃体I度肿大,表面充血,腹软,略膨隆,右侧Babinski征+-,余病理征阴性。GCS评分正常。
肥胖症
1.查体:体重24公斤,身高95cm。
2.辅助检查:BMI指数:26.6kg/m2。参照儿童BMI指数曲线超过正常97%以上。
1.颅内感染性疾病:患儿以嗜睡、无力为主要表现,查体伴颈强、右侧Babinski征+-,不排除颅内感染性疾病,如各类型脑炎可能,待观察患儿病情,完善血常规、CRP、头颅核磁等检查协诊,必要行腰穿脑脊液检查确诊。
2.糖尿病酮症酸中毒:患儿以嗜睡、乏力为主要表现,病程中自述腹部不适,结合患儿体型偏胖,需注意本病可能,入院查末梢血糖正常,暂不支持本病,待观察患儿病情变化,完善静脉血糖、尿常规等检查协诊。
3.误服药物:患儿以嗜睡、乏力为主要表现,起病急,病史2小时,结合患儿年龄段,需同时注意误服药物、中毒性疾病等可能,家长否认异物吸入及药物服用史,暂不支持本病,待完善肝功、肾功、血离子、胆碱酯酶、凝血象等检查协诊。
入院后给予一级护理,心电监测、经皮氧饱和度监测,经3天培养阴性。尿液分析正常。入院后给予头孢曲松钠静点抗感染治疗,维生素C静点对症治疗,适量补液对症治疗;治疗第2天,患儿无力缓解,嗜睡明显好转,晨起单声咳,查肺CT未见明显异常;治疗第3天,患儿晨起呕吐1次,日间出现发热,请示上级医生,指示给予加用青霉素静点联合抗感染,患儿入院后查体反复提示颈强,予甘露醇静点,当日夜间患儿出现排稀便,给予蒙脱石散、酪酸梭菌二联活菌胶囊口服对症,补充诊断“1.胃肠功能紊乱;2.腹腔积液”成立,给予腹部微波治疗;治疗第4天,患儿呕吐及排稀便症状缓解,查体颈强阴性,停甘露醇静点;治疗第5天,停蒙脱石散口服;治疗第6天,患儿热退,咳后咽有痰声,给予肺力咳合剂口服对症治疗;治疗第8天,血细胞分析提示白细胞总数正常,分类基本正常;C反应蛋正常;治疗第9天,患儿晨起出现少量清涕,停肺力咳合剂,给予清宣止咳颗粒口服对症治疗;共住院治疗10天,患儿临床症状及体征好转,复查降钙素原恢复正常,请示上级医生考虑疾病临床恢复期,患儿出院。
脓毒症,脑炎?代谢性酸中毒,高尿酸血症,肥胖症,胃肠功能紊乱,腹腔积液
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