12岁少年发热多日的诊疗思路探讨

主诉

间断发热21天

现病史

入院前21天无明显诱因出现发热，最高体温38.3℃，伴头痛，无头晕，无恶心及呕吐，无皮疹，无关节肿痛，伴咽痛，无咳嗽及咳痰，口服布洛芬颗粒0.2g，患儿热退无反复，头痛缓解，家长自行给予口服药物治疗（头孢克肟、鱼腥草，共5天，具体剂量无法提供），患儿临床症状无反复，停口服药，入院前13天，患儿再次出现发热，最高体温38.3℃，无咽痛，无咳嗽及咳痰，无头痛及头晕，无其它伴随症状，口服布洛芬颗粒0.2g，体温可降至正常，每日2次，家长自行口服药物治疗（阿奇霉素，共4天，具体剂量无法提供），家长诉入院前11天就诊，门诊查血常规及肺CT，未见明显异常（无法提供报告单），于诊所静点治疗（地塞米松2天，日1次，剂量分别为4mg、3mg，炎琥宁、维生素C，共5天，具体剂量无法提供），入院前9天，患儿热退，且无其他临床症状，入院前7天，停静点，当日夜间患儿再次出现发热，最高体温38.4℃，口服布洛芬颗粒0.2g及小儿氨酚黄那敏颗粒（具体剂量未提供），体温可降至正常，每日2-3次，家长诉入院前6天于我院就诊，门诊查流感病毒阳性（未见门诊病历及报告单），给予口服药物治疗（奥司他韦5天，小儿双金口服液4天，具体剂量无法提供），入院前3天，患儿热退，且无其他临床症状，入院前1天，患儿再次出现发热，最高体温38.3℃，口服布洛芬颗粒0.1g，体温可降至正常，至入院共2次，现家长为系统诊疗来我院，门诊以“发热原因待查”收入院，病程中，患儿无乏力及盗汗，无体重减轻，无尿频、尿急、尿痛，无恶心及呕吐，无腹痛及腹泻，饮食及睡眠佳，大便较干，尿量正常。

既往史

患儿平时身体一般。患儿反复便秘病史，2018-08-03至2018-08-10因“急性上呼吸道感染(支原体感染),溃疡性口炎”于我科住院治疗，治愈出院；2020-01-04至2020-01-08因“急性上呼吸道感染”于我科住院治疗，治愈出院。否认肝炎、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，2020年于门诊行左侧颈部脂肪瘤摘除术。无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T: 36.8℃，P: 102次/分，R: 24次/分，BP: 113/69mmHg。

右侧颈部可触及1枚肿大淋巴结，约1×1cm，质软，有压痛，无粘连，无红肿及破溃，呼吸平稳，咽有充血，扁桃体II度肿大，表面充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，节律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查

入院查肺CT提示双肺未见明显异常，颈部彩超提示颈部多发淋巴结肿大，肝胆脾胰、腹部彩超未见异常；
异常白细胞形态检查提示全片以中性分叶为主，中性分叶及淋巴细胞比例形态未见明显异常，血小板散在分布。
心电图：窦性心律不齐，ST-T异常。心电图（复查）：窦性心律，T波低平。
血常规提示白细胞总数略低于正常，单核比率略升高，PCT及血沉正常，肺炎支原体IgG抗体高于正常，
EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgG高于正常，EB病毒衣壳抗原IgM处于可疑阳性范围，
流感病毒B型IgM抗体弱阳性，诊断流感病毒感染成立，余病原学检查均阴性，
生化类指标基本正常，风湿系列测定提示CRP高于正常，余正常，D-二聚体正常，凝血项正常。
咽拭子回报：呼吸道正常菌群；血培养（双侧）：经3天培养，阴性。尿常规正常，便常规：正常。结核菌素观察72小时：无结节，无红肿，阴性。
真菌D-葡聚糖检测(G试验)

初步诊断

发热原因待查

诊断依据

1、间断发热21天。

2、查体：咽有充血，扁桃体II度肿大，表面充血。

鉴别诊断

1、结核病：该病常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咳血等呼吸系统表现。本患儿间断发热21天，最高体温38.3-38.4℃，且患儿爷爷既往有结核病史，与患儿有接触史，不频繁，需注意该病的可能，但患儿暂无乏力、咳嗽、咳血，无乏力及盗汗，无体重减轻等症，暂观察病情变化，待细菌抗体测定、结核菌素试验回报后协诊。

2、风湿免疫性疾病；可有发热、乏力、体重下降、皮疹、关节痛、肝脾肿大等症。本患儿有间断发热21天，需考虑本病的可能，但患儿暂无其他临床症状，观察病情变化，待风湿系列测定回报后协诊。

3、血液系统疾病及恶性肿瘤：例如白血病，淋巴瘤等血液系统疾病及恶性淋巴瘤可导致患儿长期发热。结合本患儿间断发热21天，需考虑本病的可能，但患儿暂无其他临床症状及体征，待血常规、肝胆胰脾、淋巴结及腹腔彩超等相关检查回报后协诊，必要时行骨髓穿刺、肿瘤因子等检查协诊。

4、其他特殊病原感染：例如特殊病毒、真菌、支原体等，家长自诉患儿查流感病毒阳性，且患儿有发热，咽颊炎，淋巴结肿大，需注意EB病毒感染的可能，患儿近21天反复用药，需考虑真菌感染的可能，患儿既往有支原体感染病史，需注意患儿是否有混合感染，待相关炎症指标回报后协诊。

诊治经过

入院后予痰热清、更昔洛韦静点联合抗病毒及对症治疗。结合患儿有发热、颈部淋巴结肿大及咽峡炎表现，诊断EB病毒再感染成立，流感病毒B型IgM抗体弱阳性，诊断流感病毒感染成立，入院后，患儿发热次数较前略增多，且热峰上高，最高可达39.3℃，每日2次，口服退热药可退至正常，热中偶有胸闷或头痛表现，治疗第4天，复查血细胞分析提示白细胞总数、CRP均正常，细胞分类基本正常，复查EB病毒抗体提示EB病毒衣壳抗原IgM较前降低；复查流感病毒B型IgM抗体仍提示弱阳性。当日家长要求静点头孢曲松，给予头孢曲松静点治疗1次，患儿症状无好转；治疗第5天，反复追问病史，患儿无旅行史，无特殊疾病患者接触史，仅提供家庭宠物（狗）饲养史，进一步查布氏杆菌提示阴性，当日调整治疗方案，停头孢曲松、痰热清静点，给予多西环素静点抗感染治疗，更改治疗方案后，患儿发热较前无好转，但无其他不良主诉。治疗第6天，患儿家长要求转院，请示上级医生，同意转院。

诊断结果

发热原因待查；EB病毒再感染；流感病毒感染

生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史；未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史；无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。患者现就读于当地中学，未婚，无男朋友及性生活史，月经生育史： 13  5/30  2021-06-11，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。3个月前出现月经不规律，详见现病史。父母体健，独生女，否认家族性遗传病史。