【基本信息】女、55岁、农民
【发病原因】不慎跌倒致伤右上臂
【临床诊断】右肱骨大结节骨折
【治疗方案】在全麻下行右侧肱骨大结节骨折切开复位内固定手术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行右侧肱骨大结节骨折切开复位内固定手术治疗
右上臂外伤疼痛伴活动受限二天
患者二天前不慎跌倒致伤右上臂,当即感伤处疼痛,右肩关节活动受限。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。今日至我院急诊,摄X线示"右肱骨大结节骨"。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,饮食及大小便正常。
平素健康状况一般 ,有“胆囊结石”手术史,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认其他手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.5℃,P: 75次/分,R: 16次/分,BP: 128/85mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,无病容,表情自如,自主体位,步态正常,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳房正常对称,无包块,无压痛,未见乳头分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛, 移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:脊柱无明显畸形,无肿块,无压痛、叩击痛,活动度可,骨盆挤压试验阴性。右上臂肿胀、畸形,无出血,局部有明显压痛、叩击痛,有骨擦感,活动受限。右桡动脉搏动好,手腕、手指活动好,痛、触觉存在,末梢血运可。双下肢无畸形,无压痛、叩击痛,活动可,末梢血运可。
右侧肩关节正侧位片:右肱骨大结节骨折 右侧肩关节三维CT示:右肱骨大结节骨折
右肱骨大结节骨折
患者为中年女性,有明确的右侧肩关节外伤史,主诉:右上臂外伤疼痛伴活动受限二天,专科检查:脊柱无明显畸形,无肿块,无压痛、叩击痛,活动度可,骨盆挤压试验阴性。右上臂肿胀、畸形,无出血,局部有明显压痛、叩击痛,有骨擦感,活动受限。右桡动脉搏动好,手腕、手指活动好,痛、触觉存在,末梢血运可。双下肢无畸形,无压痛、叩击痛,活动可,末梢血运可。结合辅助检查:右侧肩关节正侧位片:右肱骨大结节骨折 右侧肩关节三维CT示:右肱骨大结节骨折。故右肱骨大结节骨折诊断明确。
1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除;
2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。
入院后予右肩关节悬带外固定,甘露醇250ml,q12h消肿处理,完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图等),结合右侧肩关节三维CT,右侧肱骨大结节骨折有一定的移位,有手术指征,相关检查无明显手术禁忌,于入院后第三天,在全麻下行右侧肱骨大结节骨折切开复位内固定手术治疗。手术顺利,术中复位固定良好,术后继续予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗(使用到术后24小时),甘露醇250ml,qd消肿,复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,术后24小时后予达肝素钠针0.2ml,qd抗凝治疗,继续前臂悬带外固定,隔日切口换药,术后复查摄片右侧肱骨大结节骨折内固定术后,骨折端对位对线可。现患者恢复可,2周后切口愈合可,拆线后予出院。
右肱骨大结节骨折
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