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55岁患者不慎跌倒,致肱骨大结节撕脱性骨折,行内固定术治疗

马龙驹副主任医师

已发布233篇病例|已获850522阅读

摘要

【基本信息】女、55岁、农民

【发病原因】不慎跌倒致伤右上臂

【临床诊断】右肱骨大结节骨折

【治疗方案】在全麻下行右侧肱骨大结节骨折切开复位内固定手术治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下行右侧肱骨大结节骨折切开复位内固定手术治疗

【病案介绍】

主诉

右上臂外伤疼痛伴活动受限二天

现病史

患者二天前不慎跌倒致伤右上臂,当即感伤处疼痛,右肩关节活动受限。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。今日至我院急诊,摄X线示"右肱骨大结节骨"。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,饮食及大小便正常。

既往史

平素健康状况一般 ,有“胆囊结石”手术史,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认其他手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃,P: 75次/分,R: 16次/分,BP: 128/85mmHg。

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,无病容,表情自如,自主体位,步态正常,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。 胸    部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳房正常对称,无包块,无压痛,未见乳头分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹    部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,  移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:脊柱无明显畸形,无肿块,无压痛、叩击痛,活动度可,骨盆挤压试验阴性。右上臂肿胀、畸形,无出血,局部有明显压痛、叩击痛,有骨擦感,活动受限。右桡动脉搏动好,手腕、手指活动好,痛、触觉存在,末梢血运可。双下肢无畸形,无压痛、叩击痛,活动可,末梢血运可。

辅助检查

右侧肩关节正侧位片:右肱骨大结节骨折 右侧肩关节三维CT示:右肱骨大结节骨折

【诊治过程】

初步诊断

右肱骨大结节骨折

诊断依据

患者为中年女性,有明确的右侧肩关节外伤史,主诉:右上臂外伤疼痛伴活动受限二天,专科检查:脊柱无明显畸形,无肿块,无压痛、叩击痛,活动度可,骨盆挤压试验阴性。右上臂肿胀、畸形,无出血,局部有明显压痛、叩击痛,有骨擦感,活动受限。右桡动脉搏动好,手腕、手指活动好,痛、触觉存在,末梢血运可。双下肢无畸形,无压痛、叩击痛,活动可,末梢血运可。结合辅助检查:右侧肩关节正侧位片:右肱骨大结节骨折 右侧肩关节三维CT示:右肱骨大结节骨折。故右肱骨大结节骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 

2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予右肩关节悬带外固定,甘露醇250ml,q12h消肿处理,完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图等),结合右侧肩关节三维CT,右侧肱骨大结节骨折有一定的移位,有手术指征,相关检查无明显手术禁忌,于入院后第三天,在全麻下行右侧肱骨大结节骨折切开复位内固定手术治疗。手术顺利,术中复位固定良好,术后继续予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗(使用到术后24小时),甘露醇250ml,qd消肿,复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,术后24小时后予达肝素钠针0.2ml,qd抗凝治疗,继续前臂悬带外固定,隔日切口换药,术后复查摄片右侧肱骨大结节骨折内固定术后,骨折端对位对线可。现患者恢复可,2周后切口愈合可,拆线后予出院。

诊断结果

右肱骨大结节骨折

【分析总结】

肱骨大结节骨折是肩部常见的骨折,但是单纯的肱骨大结节骨折比较少见,一般情况下是由于肩关节外伤后导致的脱位后出现的大结节的撕脱性的骨折,所以对于有肩关节脱位的患者需要进一步检查来排除是否有大结节骨折的可能。肱骨大结节骨折后主要表现为肩关节的肿胀疼痛和活动受限,没有特异性的症状和体征,故需要进一步检查肩关节的正侧位片以及肩关节的三维CT来进一步的明确诊断。本例患者就是外伤导致的单纯的肱骨大结节的撕脱性骨折,根据肩关节的三维ct检查看撕脱性骨折超过1cm,故需要考虑手术治疗,如果不手术治疗的话,后期可能会出现骨不连的现象以及出现右侧肩关节的活动受限和肌力下降的现象。一般需要进行切开复位和内固定手术治疗。取右肩关节前侧弧形切口,由三角肌胸大肌间隙偏外侧劈开三角肌,两侧牵开显露,保护肩袖关节囊,牵引复位大结节,克氏针固定,置入枚空心钉,使用带线铆钉固定缝合大结节,透视满意,再次使用一枚螺钉固定,爱惜帮缝线缝合,活动左肩关节见骨折固定稳定。肱骨大结节是胸大肌,冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点,一般无明显的移位的骨折只需要进行肩关节外固定和前臂的悬吊固定一个半月的时间保守治疗就可以了,但是对于骨折移位超过1cm的情况就需要考虑进行手术内固定治疗,要不然后期会出现骨不连,肩关节的疼痛和活动受限以及肌力的下降的现象。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】