全髋关节置换术后的护理措施

主诉

长期大量饮酒后右髋疼痛2个月。

现病史

该患者自诉2个月前出现右髋间歇性钝痛，步行2000米左右出现右髋疼痛，休息后无缓解，遂到当地医院就诊，诊断为右侧股骨头坏死。近1个月来，患者右髋疼痛加重，步行100米左右出现右髋疼痛难忍，休息后疼痛略缓解，需服用止痛药物，并出现右大腿股四头肌萎缩、臀中肌萎缩。患者上下楼梯、穿鞋等日常生活严重受限，出现跛行，行走需支撑物。入院症见：右髋疼痛，活动受限，发病来患者无发热、寒颤，大小便正常，饮食、睡眠尚可，体重无消瘦。

既往史

既往健康。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认其他重大外伤史及手术、输血史。否认药物及食物过敏史。否认长期放射线及毒物接触史。正常接种。

个人史

出生吉林省辽源市，经常吸烟，经常饮酒。24岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母已故，兄弟姐妹健在。

查体

T: 36.3℃，P: 77次/分，R: 18次/分，BP: 132/84mmHg。

一般情况： 发育正常，营养良好，强迫体位，步态异常，无病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 专科情况：步入病房。视：跛行步态，右侧股四头肌、臀中肌萎缩，右髋部皮肤无破损、瘢痕等，骨盆无倾斜。触：右腹股沟中点深压痛，右侧大转子区压痛（+），皮温不高。动：右髋关节活动度明显受限，以屈曲旋转为主。量：双大腿周径右侧33cm，左侧35cm，双下肢长度右侧82cm，左侧83cm。双侧臀中肌肌力Ⅳ级；双下肢足背动脉后搏动良好。其它检查：Allis征（+），双髋4字试验（+），Thomas征（+），足背动脉搏动良好。

辅助检查

当地医院髋部MRI：右侧股骨头坏死，右髋关节间隙明显狭窄，股骨头和髋臼软骨下骨硬化，股骨头内有明显坏死骨，界限清楚，周围有硬化带，髋臼边缘硬化。

初步诊断

右股骨头无菌性坏死.

诊断依据

右侧股骨头坏死：患者为老年男性，发病前有长年大量饮酒史，双侧髋部疼痛，因此诊断首先考虑本病。 

1.长期大量饮酒后右髋疼痛2个月。 

2.步入病房。视：跛行步态，右侧股四头肌、臀中肌萎缩，右髋部皮肤无破损、瘢痕等，骨盆无倾斜。触：右腹股沟中点深压痛，右侧大转子区压痛（+），皮温不高。动：右髋关节活动度明显受限，以屈曲旋转为主。量：双大腿周径右侧33cm，左侧35cm，双下肢长度右侧82cm，左侧83cm。双侧臀中肌肌力Ⅳ级；双下肢足背动脉后搏动良好。其它检查：Allis征（+），双髋4字试验（+），Thomas征（+），足背动脉搏动良好。 

3.当地医院髋部MRI：右侧股骨头坏死，右髋关节间隙明显狭窄，股骨头和髋臼软骨下骨硬化，股骨头内有明显坏死骨，界限清楚，周围有硬化带，髋臼边缘硬化。

鉴别诊断

应与原发性骨性关节炎相鉴别：多见于50岁以上的人群中，病人早年有髋部外伤史或其它髋部疾病史。临床表现为髋部僵硬，以晨起时最重，伴有疼痛或跛行，活动后僵硬，疼痛可缓解。X线检查见髋关节间隙狭窄甚至消失，以承重区为重，股骨头及髋臼边缘增生、肥大甚至出现骨赘。股骨头和髋臼软骨下骨硬化，或见软骨下骨内散在多个囊性区，但股骨头内无死骨。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、三对、血糖、心电、离子、出凝血时间、骨盆平片等），给予一级护理，低盐低脂饮食，结合髋部MRI可明确诊断右侧股骨头坏死。给予5%葡萄糖250ml加入大株红景天注射液10ml日一次静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml日一次静点。

术前检查回报正常，无明显手术禁忌，术晨禁食水，于入院第三天在全身麻醉下行右侧人工全髋关节置换术，放置引流管1枚，留置导尿管，手术顺利。 

术后下肢T型垫固定，右下肢外展中立位制动，给予0.9%氯化钠注射液150ml加入复方三维B2.0支日1次静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松10mg日1次静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml日一次静点，5%葡萄糖250ml加入大株红景天注射液10ml日一次静点，利伐沙班片每次20mg日一次口服。切口定期碘伏换药，愈合良好。治疗23天后患者右下肢末梢血循环好，皮肤感觉可，肌力及肌张力正常，切口拆线后予以出院。出院后如果出现严重疼痛、髋关节部位有异常脱臼声或危兆时，必须马上联系医师。

诊断结果

右股骨头无菌性坏死.

股骨头无菌性坏死是骨科的常见疾病，严重影响患者的生活质量，全髋关节置换术是治疗股骨头无菌性坏死最有效的方法。一般在术后3个月内容易引起关节脱位，因此术后护理及患肢的功能锻炼非常重要。 

本例患者长期大量饮酒，现右髋部疼痛2个月，活动受限，结合查体及髋部MRI明确诊断为右股骨头无菌性坏死。治疗方案选择行右侧人工全髋关节置换术，给予抗炎、抗凝、活血通络对症治疗。 术后取仰卧位，在两腿之间使用梯形垫，保持患肢外展外旋位，避免内收内旋，防治出现脱位。密切观察患者的生命体征及切口疼痛情况，保持切口敷料清洁干燥，及时给予换药，避免伤口感染。妥善固定切口负压引流管，保证引流通畅。观察引流液的颜色、性状和量并做好记录。引流管的位置应低于切口位置30cm，以防止逆行感染。24小时引流液小于50ml时，可拔出引流管。卧床期间需要适当的翻身，注意体位，避免引起脱位。同时鼓励病人深呼吸、有效的咳嗽，清除呼吸道分泌物。定时给患者叩背，促进痰液排出，预防坠积性肺炎的形成。 

髋关节置换术后第一天即可开始踝、膝关节活动训练，同时进行股四头肌等长收缩锻炼。一般临床上在术后第二天就鼓励病人坐起，如果患者对疼痛不敏感，在拔出引流管后就可以鼓励病人适当的下地站立，最好使用四个腿的助步器。髋关节置换术后建议尽量早期下床活动，这样可以避免出现下肢静脉血栓，功能锻炼需要循序渐进的进行，平时可以在床上进行直腿抬高、屈膝屈髋运动，预防下肢肌肉出现萎缩。4-6周左右指导患者扶双拐行走，逐渐加大运动量，增加行走距离。术后6个月内避免髋关节屈曲超过90度，不能翘二郎腿、坐位穿鞋、坐矮凳及弯腰拾物，以防出现脱位。