【基本信息】女、46岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】左乳癌术后化疗后靶向治疗后(T3N3MO IIIC期 HER-2阳性 HR阴性)
【治疗方案】帕妥珠单抗420mg d0+曲妥珠单抗402mg d0+多西他赛140mg d1,q21天
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】乳腺癌患者,行术后双靶治疗+化疗
女性,46岁,农民
左乳腺癌术后5月余,拟行靶向联合化疗。
患者于2020-10-02因左乳恶性肿瘤在我院行左乳癌改良根治术,手术顺利,术后病理示:(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅲ级,面积约6.0×3.0 cm,脉管内查见癌栓;腋窝淋巴结15枚(15/21)、另送(腋中组)淋巴结3枚(3/3)查见癌;乳头、底切及另送(腋上组淋巴结)脂肪结缔组织内均未见癌.免疫组化结果:ER(-)、PR(-)、Ki67(阳性率约40%.HER2(3+)。术后恢复顺利,存在术后化疗、放疗、靶向治疗指征,给予AC-THP治疗:表柔比星+环磷酰胺×4周期----多西他赛×4周期+靶向方案化疗。 患者目前4周期AC方案化疗已结束,2021-01-28给予帕妥珠单抗840mg d0+曲妥珠单抗536mg d0+多西他赛140mg d1,q21天方案治疗1周期。2021-02-18给予帕妥珠单抗420mg d0+曲妥珠单抗408 mg d0+多西他赛140mg d1,q21天方案治疗1周期。现患者为继续下一周期治疗来诊,门诊以“乳腺癌术后靶向化疗后”收入院.患者目前神志清,精神可.饮食可,睡眠可大小便未见异常,体重较发病前无明显减轻。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
生于原籍,否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史;否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者;否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史,无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律,无烟酒嗜好。
T: 36℃,P: 86次/分,R: 18次/分,BP: 120/83mmHg。
中年女性性,发育正常,营养中等.神志清,精神可.自主体位,查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点,颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形,双眼睑无水肿、下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常存在耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺未及明显肿大,无颈静脉怒张.胸廓无畸形,右乳腺缺如,可见一长约18CM手术疤痕,I/甲愈合。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率约86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软,未及肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.
2020-10-08 术后病理 (左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅲ级,面积约6.0×3.0 cm,脉管内查见癌栓;腋窝淋巴结15枚(15/21)、另送(腋中组)淋巴结3枚(3/3)查见癌;乳头、底切及另送(腋上组淋巴结)脂肪结缔组织内均未见癌.免疫组化结果:ER(-)、PR(-)、Ki67(阳性率约40%.HER2(3+)。
左乳癌术后化疗后靶向治疗后(T3N3MO IIIC期 HER-2阳性 HR阴性)
1.左乳恶性肿瘤术后5月余,拟行靶向联合化疗。 2.查体:左乳缺如,左胸壁无触痛,未触及异常包块,左腋窝未触及肿大淋巴结。 3.术后病理及多周期化疗、靶向治疗病史。
患者已行手术切除,术后病理提示乳腺癌,结合患者病史、术后病理、多周期化疗及靶向治疗病史,考虑患者诊断明确,无需鉴别诊断。
该患者系左乳腺癌术后,根据术后病理:T3、N3、脉管癌栓、HER2阳性均提示存在术后辅助放疗、化疗、双靶向治疗指征,AC×4-T×4-HP是1A类推荐,患者已行4周期AC化疗+2周期THP方案化疗,入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT均未见复发或者转移,疗效评价为SD,可继续给予第3周期THP治疗:帕妥珠单抗420mg d0+曲妥珠单抗402mg d0+多西他赛140mg d1,q21天。化疗后患者出现轻度胃肠道反应、1度骨髓抑制,嘱口服地榆升白片及咖啡酸片升血治疗。化疗后7天再次复查血常规肝肾功。20天后来院行靶向+化疗。
左乳癌术后化疗后靶向治疗后(T3N3MO IIIC期 HER-2阳性 HR阴性)
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