60岁IV期左肺腺癌患者，驱动基因阴性，维持化疗

主诉

确诊右肺腺癌10月余，拟行全身化疗。

现病史

患者2019-04-14因“下腹痛”至我院妇科拟行手术治疗，术前检查胸部CT示：右上肺结节灶，建议穿刺活检除外肺Ca，双肺磨玻璃结节，随访观察.2020年04月28日在我院行胸部加强CT示:右肺上叶肿块，考虑肺Ca，双肺多发结节灶，转移尚不排除.2020年05月07日在我院行“CT引导下行经皮肺穿刺”，病理示：(右肺上叶)腺癌.遂至上级医院就诊，行PET/CT示:右肺上叶癌伴周围炎性病变，T78、T8/9和T12L1间孔右旁软组织结节，代谢FDG增高，考虑为恶性病变，转移可能性大。2020-05-22入住我科，基因检测结果回示：ALK、EGFR结果均为阴性。患者拒绝应用贝伐珠单抗，拒绝行PD-L1检测，拒绝应用免疫治疗。于2020-05-26、06-16、07-09、07-30、08-21、09-13行“培美曲塞800mg d1+顺铂30mg d2-5d，q21d”方案化疗6周期，化疗反应以胃肠道反应为主。后继续给予培美曲塞单药维持化疗：2020-10-07，11-04，11-25，2020-12-18,2021-01-09，2021-01-30，02-23给予“培美曲塞800mg d1 q21d。现为求进一步治疗来诊，门诊以“肺恶性肿瘤”收住我科，患者饮食、睡眠可，大小便无异常，体重较前无明显减轻。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T: 36.3℃，P: 86次/分，R: 19次/分，BP: 127/68mmHg。

老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-05-10   活检病理   (右肺上叶)腺癌。 

2020-05-15   PET/CT    右肺上叶癌伴周围炎性病变，T78、T8/9和T12L1间孔右旁软组织结节，代谢FDG增高，考虑为恶性病变，转移可能性大。

初步诊断

右肺上叶腺癌（IV期）,椎旁转移,双肺多发结节

诊断依据

1.术前查体发现右肺占位. 

2.穿刺病理示右肺上叶腺癌. 

3.多程治疗经过明确. 

4.PET-CT及CT示肺内占位并椎旁转移。

鉴别诊断

患者活检病理提示右肺腺癌，且PETCT提示椎旁转移，结合患者病史、多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

该患者为IV期左肺腺癌，驱动基因检测为阴性、PS评分1分，基因检测提示ALK、EGFR阴性，拒绝使用贝伐珠单抗，拒绝行PDL1检测，要求全身化疗，因此选择一线含铂双药化疗：培美曲塞+铂类。6周期化疗后疗效评价为SD，继续给予培美曲塞维持化疗。入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，提示病情稳定，疗效评价为SD，可继续给予培美曲塞维持治疗：培美曲塞800mg d1，q21d，患者单药化疗反应轻微，未诉明显不适，嘱化疗后7天再次复查血常规肝肾功。按时服用叶酸片，20天后再次来院维持治疗。

诊断结果

右肺上叶腺癌（IV期）,椎旁转移,双肺多发结节

80%的肺癌为非小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周。目前肺腺癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2020年CSCO肺癌诊疗指南及IPASS等研究结论，针对IV期患者全球转发器驱动基因阳性患者，尤其是外显子19、21/L858R突变患者，可以选择靶向治疗。对于EGFR等驱动基因 阴性的患者，国内一线治疗推荐含培美曲塞化疗，或者含铂双药化疗+贝伐珠单抗，如果对于PD-L1表达>50%患者，一线可以选用免疫药物帕博利珠单抗。该患者为IV期左肺腺癌，驱动基因检测为阴性、PS评分1分，基因检测提示ALK、EGFR阴性，拒绝使用贝伐珠单抗，拒绝行PDL1检测，要求全身化疗，因此选择一线含铂双药化疗：培美曲塞+铂类。6周期化疗后疗效评价为SD，继续给予培美曲塞维持化疗。注意评价疗效。